1 超药品说明书用药概况
药品说明书是药品生产企业经药品监督管理部门批准，用以指导药品安全、合理使用的法定文件。我国的药品说明书由国家药品监督管理局根据申请人（药品生产企业）申报的资料及其他相关信息审核批准并执行，具有法律效力，并且其法律效力高于一般的药物手册和教科书。在医疗实践中，医生开具处方、药师调剂处方都应遵循药品说明书。然而，超药品说明书用药（off-label drug use，OLDU）在国内外医疗实践中普遍存在，已成为临床药物治疗中难以避免的问题。OLDU，又称“药品说明书外用法”“药品未注册用法”，是指药品使用的适应症、给药剂量、适用人群、给药途径或方式及给药疗程等不在说明书之内的用法。
在美国，有 21% 的上市药物存在 OLDU，其中仅 27% 有循证医学证据支持其用药的有效性和安全性。目前，我国尚无全国范围内 OLDU 情况调查的具体数据，但经部分医疗机构调查分析 OLDU 现象占比较高。长久以来，新药的批准往往基于有限的临床数据，而更多的用药信息却是在药品上市后的临床实践中不断累积和完善。多个国家先后对 OLDU 进行相关立法，以期对 OLDU 进行有效监管，其中印度明确禁止 OLDU。我国已有多个学会先后发布了针对 OLDU 的专家共识，一定程度上反映了临床对OLDU 问题的思考在不断加深。
山东省药学会循证药学专业委员会组织成立了山东省超药品说明书用药专家委员会及项目工作组，历时半年多，编写了《山东省超药品说明书用药专家共识（2021 年版）》［以下简称《共识》（2021 版）］，契合了2022 年 3 月 1 日起施行的《中华人民共和国医师法》（以下简称《医师法》）中“采用说明书中未明确但有循证医学证据的药品用法实施治疗”相关法条，为《医师法》实施后医疗机构 OLDU 提供了重要合规依据。经过 1 年的临床实践与反馈，结合临床需求和用药实际，经专家组论证形成了更新版《山东省超药品说明书用药专家共识（2022 年版）》［以下简称《共识》（2022 版）］，对《共识》（2021 版）中的药物品种进行了删减增补，凝练形成 156 个品种、247 项推荐意见，其中肾内及风免类药物共有11 个品种、23 项推荐意见。
2 肾内及风湿免疫类药物 OLDU 概况
近年来，肾内及风湿免疫疾病领域中的新概念、新术语不断涌现，新的病因和发病机制不断被阐明，新的检查手段和新的治疗药物不断被应用于临床，特别是不断涌现的新型免疫抑制剂。在诊疗手段日新月异的发展背景下，肾内及风湿免疫类药物说明书的更新滞后于临床实践发展的问题凸显，文献资料表明肾内及风湿科医生 OLDU 概率较高［10-14］。在临床实际工作中，风湿免疫科 OLDU 情况尤为突出，仅针对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA） 而 言， 某 些 改 善 病 情 的 抗 风 湿 药（diseasemodif-ying anti-rheumatic drugs，DMARDs），如甲氨蝶呤、环磷酰胺和利妥昔单抗等的国内说明书无 RA 适应症，临床应用均属 OLDU。近年来，不断更新的风湿免疫专业国际指南，包括美国风湿病 学 会（American College of Rheumatology，ACR）及欧洲抗风湿病联盟（European LeagueAgainst Rheumatism，EULAR）指南，均强烈推荐或附条件推荐相关药物可用于某些特殊人群。
3 《共识》（2022 版）肾内及风湿免疫类药物 OLDU 研究方法
目前，我国 OLDU 管理仍缺乏统一的、科学的、客观的合理性评价方法。山东省超药品说明书用药专家委员会项目组收集省内多家大型医疗机构的OLDU 目录，按照学科应用领域进行分类整理。肾内及风湿免疫类药物工作组借鉴广东省药学会的《超说明书用药循证评价规范》团体标准（T/GDPA1-2021），运用循证医学方法，根据山东省超药品说明书用药专家委员会制定的“证据等级及推荐标准”评估循证证据和级别，在多次征求临床专家意见后初步列出推荐建议，再经过多次项目专家论证会讨论凝练成最终目录。
在《共识》（2022 版）的编写过程中，遵循循证理念与方法，体现证据的精准化、标准化，分层对证据进行评估、提炼和总结，尤其是对于证据级别低、指南中弱推荐的药品，结合临床实践需求对推荐意见进行了调整降级，经专家进一步讨论后达成共识，最终以目录形式呈现。证据与依据分层具体且详实，推荐意见明确，方便医生和药师查阅和参考，旨在为临床合理用药提供依据和参考。在目录“证据等级及依据”项中，从高到低依次罗列每个药品的循证证据。目录所列证据要求同《共识》（2021 版）。《共识》（2022版）中的“肾内及风湿免疫类药物超药品说明书用药目录”（表 1）仅供医疗机构医疗实践中参考，在各医疗机构中 OLDU 仍需按有关要求规范管理。
4 小结
肾内及风湿免疫类药物 OLDU 不可避免，其合理性与风险并存，需要客观合理地解读与权衡利弊后使用，以解决临床未被满足的用药需求。目前我国 OLDU 相关管理体系建设尚需逐步完善，有些医疗机构对 OLDU 管理缺乏有效地监管，存在潜在风险。山东省药学会编制《共识》（2022 版），并将肾内及风湿免疫类药物作为单独篇章进行详实阐述，为满足临床治疗需求提供用药参考，也为《医师法》实施后医疗机构管理 OLDU 提供了重要技术支撑。随着肾内及风湿免疫类药物在临床科研探索与用药实践的发展，相信会有更多的循证证据产生，从而为进一步更新完善《共识》、更好地服务于临床用药提供依据。
