1概述
前列腺癌（prostatecancer，PCa）是全球男性发病率第二位的恶性肿瘤。我国总体发病率较欧美人群低，但近20年来增长迅速，年增幅约13%，现已跃居男性泌尿系统恶性肿瘤首位。机器人辅助前列腺癌根治术（robot-assistedradi⁃calprostatectomy，RARP）已成为国内外许多大型中心应用比例最高的术式，在肿瘤控制、切缘阳性率、并发症控制、长期尿控与性功能恢复等方面全面比肩甚至超越开放及腹腔镜手术的效果，但在短期尿控与性功能恢复方面依然存在较大改进空间。标准RARP通常需要5～6个切口，而中低危患者在术后恢复及切口隐蔽性方面应有更高要求，且存在改良空间。随着机器人平台与器械的升级、入路改进和技术提升，国外一些中心在2008年前后开始报道了采用单切口或通道完成的RARP，并在国内也广受关注。这些手术可借助单孔多通道平台（如daVin⁃ciSi/Xi）、单孔单通道平台（如daVinciSP）或改良单孔多通道（免Port）完成，故存在“singleport”、“single-incision”、“single-site”等多种命名。
2008年国际多学科单孔手术联盟（Laparoendo⁃scopicSingleSiteSurgeryConsortiumforAssess⁃mentandResearch，LESSCAR）形成共识，建议将单孔腹腔镜手术统一命名为“LESS”（laparoendo⁃scopicsingle-sitesurgery）。因此，结合也存在改良单孔（免Port）方式，本专家共识建议将“singlesiterobot-assistedradicalprostatectomy”（ss⁃RARP）作为单孔RARP的规范英文术语，并建议该术式的标准定义为：通过脐周或下腹部的单个小切口或通道完成的RARP，以便更好地开展后续研究。ssRARP在我国起步相对较晚，2019年我国学者发表了亚洲首例经腹腔ssRARP，并进行了一系列技术改良，使其得以常规开展。随后，国内多个中心基于daVinciSi/Xi平台，根据患者的病情与临床特点，个体化设计了腹膜外、经会阴、经膀胱等多种入路的ss⁃RARP，并与传统多孔RARP进行了对比研究，同时，国内有中心也提出了腹膜外改良单孔（免Port）方式并取得了良好的效果，且更加经济，不受器械装置制约，随着达芬奇SP纯单孔平台的问世，近两年，国内外已有完全后入路前列腺癌根治术成功的报道。同期也在daVinciSP、部分国产单孔机器人平台开展了初步探索。
这些研究表明，对于部分特定患者人群，ss⁃RARP安全、可行，且在术后康复、尿控与性功能恢复及社会经济性方面存在一定的优势，可能是未来的发展趋势。因有别于传统多孔技术，目前尚缺乏相关共识和指南指导临床实践。因此，受中华医学会泌尿外科分会机器人学组委托，拟定本专家共识，着重从其与传统多孔RARP的不同之处，如最佳适应证与适用人群、平台选择、入路建立、手术技巧和注意事项等方面进行重点阐述，与传统多孔RARP技术共性部分仅作简要介绍。以期促进ssRARP在PCa治疗方面的推广应用，为开展后续高水平的多中心前瞻性临床试验、获取高等级循证医学证据、促进诊疗指南的改写与更新提供借鉴。
2证据获取
2.1单孔机器人前列腺癌根治术的文献检索
本专家共识编写组对PubMed、EMBASE、WebofScience、维普和万方等数据库进行了中英文文献检索。英文文献中“单孔”手术仍缺乏统一的命名标准，常见命名方式（按文献检索数量）包括“single-incision”、“single-port”、“single-site”、“single-access”、“one-port”（以上可带或不带连字符）、“keyholesurgery”，以及“LESS”（laparoendo⁃scopicsingle-sitesurgery）、“SILS”（singleincisionlaparoscopicsurgery）、“SPLS”（singleportlaparo⁃scopicsurgery）、“TUES”（transumbilicalendo⁃scopicsurgery）等。中文文献几乎以“单孔”作为约定俗成，检索中文关键词包括单孔；单切口；单个切口；单通道；机器人前列腺癌根治术；智能臂辅助腹腔镜前列腺癌根治术；专家共识；专家意见。
2.2专家意见收集
本专家共识针对ssRARP临床应用场景、适应证、手术入路与推广应用等关键问题，整理了10项问题。我们把2021年度完成RARP50例以上的术者列为专家，发送问卷，以期更好地推广对ssRARP的认识，提高标准性、规范性与可推广性。问卷共纳入92人，回收有效问卷89份，现将专家意见整理如下（表1）。
3证据合成
3.1术前评估
3.1.1适应证综合考虑肿瘤的风险分级、预期寿命和整体健康状况。主要包括：⑴临床分期：局限性前列腺癌，T1～T2c中低危；⑵预期寿命≥10年；⑶身体状况良好，无严重心肺疾病；⑷前列腺特异抗原（pros⁃tatespecificantigen，PSA）＞20μg/L或Gleason评分≥8分者符合上述分期和预期寿命，术后辅助治疗。特殊适应证：⑴有腹盆腔手术史、腹膜外或腹腔入路困难者，可经会阴或经膀胱入路（已有单独共识）；⑵局部高危及局部进展期患者，在充分沟通基础上，可选择腹腔入路及扩大淋巴结清扫。
3.1.2禁忌证⑴非局限性前列腺癌（≥cT3a）；⑵腹部手术史、放疗史影响切口建立及Port置入；⑶近期接受直肠、肛周脓肿或肛瘘、会阴区手术者。其中⑵、⑶经会阴入路除外。余同传统多孔RARP。
3.1.3术前规划与准备在传统多孔RARP术前规划准备基础上，重点需要根据患者体型、BMI及腹部情况，选择切口位置、大小、入路方式和平台。
3.2手术要点
3.2.1麻醉与体位均采用气管内插管全身麻醉。正向Trendelenburg体位，台上留置Fr16双腔导尿管。经会阴入路采取过度截石位。3.2.2定点、通道与手术空间建立不同入路有所不同，是本共识的重点部分。腹膜外入路：包括单孔手术通道（Port）和改良（免Port）方式。⑴单孔手术通道（Port）：于腹正中耻骨联合上5cm作4～5cm横行或弧形切口，逐层切开皮肤、皮下与腹直肌前鞘，向两侧分离腹直肌，扩张后建立腹膜外空间，随后沿切口安装Port。在Port边缘置入Trocar，以右利手为例：分别用于助手孔（6点）、2号臂（9点）、镜头孔（12点）、1号臂（3点），会阴入路、腹腔入路的Trocar置入同此。⑵改良（免Port）：选取腹正中耻骨联合上5、7.5、9～10cm为位点a，b，c，b两侧2cm为位点d，e。沿a，d，e作弧形切口约4～5cm，依次切开皮肤、皮下至腹直肌前鞘，上翻游离皮瓣至位点c处，纵行切开前鞘２cm，分离扩张建立腹膜外空间。该处置10/12mmTrocar缝合恢复前鞘连续性，置入镜头。直视下穿置Trocar，以右利手为例：分别用于镜头孔（位点a向远端牵拉0.5cm），助手孔（位点c），1、2号臂（位点d，e向同侧牵拉0.5cm）。
会阴入路：在两侧坐骨结节连线处上方切开皮肤，形成4～5cm的倒U型切口，分离皮下筋膜组织、切开联合腱并离断直肠尿道肌，钝性分离至直肠前间隙，推开两侧肛提肌，暴露狄氏筋膜，随后置入Port。腹腔入路：腹部正中4～5cm跨脐切口，逐层分离至腹腔，随后置入Port。SP系统：脐上正中切口（约2.5cm）为主操作孔，逐层分离至腹腔。切开腹膜后，用丝线全层缝合，悬吊腹膜及腹壁肌肉，脐水平距主操作孔约8～10cm取1.2cm切口作辅助孔。
3.2.3平台、器械与泊机
⑴daVinciSi/Xi，国产多孔平台：腹膜外、会阴、腹腔入路，使用器械和泊机基本相同。右利手为例，右手可选用单极电剪（monopolarcurvedscissors），左手可选用双极马里兰钳（Marylandbi⁃polarforceps）、有孔双极钳（fenestratedbipolarforceps）、Cadiere抓钳（Cadiereforceps），一般不使用第3臂（daVinciSP纯单孔平台为4臂单通道+1辅助孔），吻合用大号持针器，助手用吸引器或肠钳。左、右手机械臂分别与Port（改良免Port方式为对应前鞘处）的9、3点位Trocar相连，镜头臂与12点位Trocar相连，30°向上，助手孔Trocar位于6点位。daVinciXi系统在患者左侧，Si在脚端，会阴入路停泊位置因人而异，可在患者左腰侧、头端或尾端。⑵daVinciSP系统：置入SP专用套管（can⁃nula），建立气腹，将cannula和大臂对接，分别置入镜头及三个机械臂。单极电剪位于3点位，双极位于9点位，Cadiere抓钳置于12点位，镜头置于6点位。泊机后气腹压12～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
3.2.4手术步骤
尽管不同入路、不同流派ss⁃RARP手术步骤顺序有所区别，常见共性步骤细分如下：⑴清除前列腺表面脂肪；⑵打开两侧盆内筋膜；⑶显露并结扎背深静脉复合体（dorsalvascularcomplex，DVC）；⑷离断膀胱颈；⑸离断双侧输精管、游离双侧精囊；⑹打开狄氏（Denon⁃villiers）筋膜、游离前列腺背侧面；⑺显露和结扎双侧神经血管束；⑻游离前列腺尖部；⑼离断尿道；⑽膀胱颈尿道吻合；⑾盆腔淋巴结清扫（局限/标准/扩大）。经腹腔入路与腹膜外入路ssRARP：基本相同，主要步骤依次为1到11步，只是腹膜外改良免Port方式把步骤3调整到步骤7后边。不同的是腹膜外入路及改良（免Port）方式多数病例不行淋巴结清扫或仅行局限性淋巴结清扫。
经会阴入路ssRARP：按⑹、⑸、⑺、⑻、⑷、⑼、⑽顺序完成手术。此处膀胱尿道吻合和常规RARP略有不同，从尿道残端12点钟方向开始完成膀胱尿道吻合术（先前壁，再后壁，推荐双针法）达芬奇SP系统完全后入路ssRARP：首先在盆腔膀胱后壁处打开腹膜，按⑸、⑹、⑺、⑷、⑻、⑼、⑽、⑾顺序完成手术，最后关闭之前打开的腹膜。膀胱尿道吻合和常规RARP略有不同，和经会阴入路相似（先前壁，再后壁，推荐双针法）。需要说明的是：不管哪种入路，都要根据患者临床分期、危险度分级和术前影像学提示的肿瘤位置，选择筋膜内、筋膜外、VIP、HOOD等技术，以期更精准地保留逼尿肌围裙、膀胱颈、膀胱前列腺肌等重要组织结构和尿控及勃起功能。按指南推荐：低危患者不行盆腔淋巴清扫、5%中危患者行盆腔淋巴清扫以及高危患者常规行盆腔淋巴结清扫。
3.3术后处理与监测
基本同传统多孔RARP。⑴常规监测生命体征，维持水、电解质平衡，抗生素预防感染。⑵支持行快速康复方案，经会阴入路术后2～6h可少量饮水。⑶保持引流通畅、记录尿量、引流量及性状，24h引流量小于50ml可拔除引流管。⑷一般术后7～14d拔除导尿管，若发生漏尿，酌情延长尿管留置时间。
3.4康复与随访
建议结合快速康复理念施行，拔除导尿管1～2周尿道炎症缓解后可行提肛训练或盆底肌康复训练。性神经保留者建议男科门诊随诊。整体方案与前列腺癌术后随访相同。
3.5手术技巧和注意事项
ssRARP因空间相对狭小，各机械臂需尽量外展减少碰撞。术者操作幅度宜小、并宜适当增加操作和视野的变换频率。在腹膜外入路（含改良免Port），建立空间时尽量避免损伤腹膜。会阴入路的切口需考虑与肛门的位置关系，必要时可请肛肠外科协助评估。腹腔入路切口要评估耻骨联合与脐的距离（过长时尽量向下减少筷子效应），必要时行组织悬吊暴露术野。
3.6并发症及防治
有别于传统多孔RARP，因ssRARP的入路特点，其主要并发症包括：⑴腹膜破损：见于腹膜外入路，容易影响术野清晰和空间稳定。如在建立腹膜外空间时发现，应及时修补，也可在术中于脐周置入气腹针至腹腔、维持负压吸引，有利于保持稳定的手术空间。⑵会阴部切口感染或愈合不良：见于会阴入路。术后局部渗液增多或腹腔内积液等是主要因素。除定期切口换药外，也可术后预防性使用红外光照射治疗，促进愈合。⑶淋巴瘘或假性淋巴囊肿：可发生于盆腔路入和腹膜外入路淋巴结清扫后。术中应仔细封闭淋巴管，术后要保持引流通畅。其他常见并发症及防治与传统RARP类似，例如出血（1.8%）、输尿管损伤（0.1%）、直肠损伤（0.3%）、切缘阳性（5.6%）、尿失禁（0.6%）、勃起功能障碍（0.4%）、吻合口瘘（3.5%）、吻合口狭窄（0.9%）、淋巴瘘（0.8%）等，不再单独赘述。
4结论
ssRARP技术安全可行，前景良好。推荐对于特定患者人群，特别是局限性、T1～T2c中低危PCa患者，结合可使用的机器人平台，根据患者的体型、BMI、腹盆腔手术史，以及医师的手术经验和习惯，选择适合的ssRARP术式，不仅能胜任传统RARP保障瘤控、尿控、性功能等所有操作，还可实现更加微创的效果，提供更佳的手术策略。ssRARP可能成为局限性、T1～T2c中低危PCa的新标准。
