在我国,尿路结石的发病率为6.5%,南方地区可高达 8.85%。同时尿路结石患者数量也占据泌尿外科住院患者中的首位,约1/4的尿路结石患者需住院治疗。近年来,随着微创手术及日间手术的广泛开展,泌尿外科结石手术的数量更是大幅度提升。研究显示,0.8%~17.5%的尿路结石患者伴有慢性肾功能不全。尿路结石会引起尿路的梗阻性病变,进一步引起肾盏、肾盂的积水,长时间的梗阻压迫会导致肾实质不同程度地萎缩、变薄,使肾功能受损甚至完全丧失;另一方面,结石的机械性损伤、梗阻所致的尿液淤滞等也会导致反复感染,破坏肾实质,导致肾功能减退。
对尿路结石患者进行充分的肾功能评估,将有助于指导临床医生为患者制定个体化治疗方案、严格把握手术指征、更加全面地判断患者预后。然而,对尿路结石患者肾功能关注的不足、指导临床实践文献证据的缺乏是当下的局限与困境。因此,为了进一步指导和规范国内的尿路结石手术实践,围绕成年尿路结石患者术前肾功能评估、基于肾功能的手术方式选择、术后尿路内引流方式、不同肾功能状态下患者术后随访等问题,依据国内外文献与国内临床实践现状,中华医学会泌尿外科学分会尿路结石学组牵头并组织策划了本项专家共识的撰写。
1 尿路结石术前肾功能评估的方法
1.1 总肾功能评估
所有尿路结石患者术前均应进行总肾功能的评估。评 估 方 法 依 次 推 荐 血 肌 酐 (serum creatinine,Scr)、肾 小 球 滤 过 率 (glomerularfiltrationrate,GFR)、尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)。Scr的浓度主要取决于肾小球滤过功能,受饮食、分解代谢水平等肾外因素影响小,是相对较为理想的反映肾功能的指标。但在肾功能损害的早期,Scr往往仍在正常范围内;当 GFR 降至正常30%以下时,Scr才会有显著变化;因而难以通过Scr的水平来判断肾功能早期损害与否。另外,Scr高低也与肌肉容量大小、检测方法等相关。GFR 是评价肾小球滤过功能最准确的指标。GFR 测定的金标准是基于菊粉、125I-碘酞酸等测定,精确、干扰因素少,但复杂费时,需要患者的积极配合,不适合临床开展。临床 上 更 推 荐 采 用 Scr、尿 素 氮 等 来 估 算GFR(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR),而BUN 容易受到饮食方式、高代谢、肝功能等多种因素影响,一般用于辅助诊断。
1.2 分肾功能评估
对尿路结石患者,尤其是对于复发 性 尿 路 结石、合并明显尿路梗阻、肾功能不全、严重泌尿系感染以及复杂性肾结石等情况的患者,专家普遍推荐术前进一步评估分肾功能。在排除造影禁忌证后,评估方法优先考虑静脉尿路造影(intravenousurography,IVU)与泌尿系CT 尿路成像(CTurography,CTU)。IVU 是最早应用于临床的泌尿系造影检查,可以评估泌尿系畸形、结石部位及梗阻情况、结核等,还可大致了解双肾的排泄功能。
IVU 的最大优势在于可以连续、动态多时相显示一定时间段内的肾脏排泄情况和输尿管形态,但是操作较复杂、耗时长,且需肠道准备。需注意伴有肾绞痛的尿路结石患者,应在绞痛完全缓解5d后再行IVU,以避免绞痛发作期间较差的显影效果干扰诊疗[8]。CTU 操作简便,成像清晰,具备多方位观察病变、无需肠道准备和腹部加压等优点。强大的后期影像处理,使得其对泌尿系的影像评估内容更立体,同时也可以评估肾功能。研究表明,CTU 测定的总、分肾功能与肾图测定的结果具有较好的一致性。
尽管CTU 具备成像清晰、重建功能强大、多方位多角度、非侵入性等优点,在诊断效能等方面优于IVU。然 而,CTU 仍 不 能 完 全 取 代 IVU。一方面 CTU 的重建效果未必理想。另一方面,相对于 CTU,IVU 能动态显示多个时间点肾脏集合系统及输尿管的形态,对于拟行输尿管硬镜/软镜患者输尿管条件的评估、输尿管蠕动波与狭窄的鉴别、肾下垂的评估等有着独特的作用;且IVU 摄片时间较灵活、放射剂量较小、费用相对较低,因此具备一定优势。此外,IVU 在基层医疗机构应用普遍,随着分级诊疗的逐步推广,其仍有较为广阔的应用空间。无论是 CTU 还是IVU,应用于肾功能不全的尿路结石患者前,都应完善相关风险评估并慎重选择合适 的 造 影 剂,警 惕 造 影 剂 相 关 急 性 肾 损 伤(contrast-inducedacutekidneyinjury,CI-AKI)的发生。CI-AKI的发生率随着 GFR 的减低而升高,当 GFR 正 常 [>60 mL· min-1 · (1.73m2)-1]时,CI-AKI的发生率约为 5.2%,当 GFR轻度受损[45mL·min-1·(1.73m2)-1<GFR<60mL·min-1·(1.73m2)-1]时,CI-AKI的发生率约为8.0%;当 GFR中度受损[30mL·min-1·(1.73 m2 )-1 <GFR<45 mL· min-1 · (1.73m2)-1]时,CI-AKI的发生率上升至12.9%;GFR重度受损[GFR<30mL·min-1·(1.73m2)-1]时,CI-AKI的发生率则 高 达 26.6%。因 此,对 于GFR轻中度受损的患者,慎行尿路造影,可以在严密监测的同时使用等渗或低渗造影剂进行尿路造影检查。
对于 GFR 重度受损的患者应慎用IVU/CTU。尿毒症患者严禁行造影检查。放射性核素肾显像是通过静脉注射锝99 标记的五乙酸盐(99mTc-DTPA)、碘131 标记的邻碘马尿酸(OIH)、锝99 标记的二巯基丁二酸 (99m Tc-DMSA)等示踪剂采集系列影像,能够准确定量、定性分析肾功能,且对患肾几乎不造成进一步的损伤。研究报道其诊断慢性肾衰竭的灵敏度、特异度和准确度分别为100%、47.5%和61.8%,还可以了解诸如尿路梗阻等因素造成的肾功能异常等不同的诊断信息。对结石引起严重梗阻、肾功能严重 受 损 的 患者,通过对患侧肾脏造瘘,收集引流液进行计量、化验的方式来评估患侧肾功能也是一种辅助评估分肾功能的方式。同时可以辅助判断是否保留患侧肾脏,日引流量<400 mL/d、等渗肾造瘘液(比重固定在1.010±0.003)是重要参考指标。
2 不同肾功能状态治疗方式的选择
尽管尿路结石手术可以防止肾功能进一步恶化,但随着外科处理结石次数增多,患者术后肾功能不全的风险也明显增加[17]。要严格把握不同术式的适应证和禁忌证,慎重选择合适的术式与手术时机。在排除其他禁忌证后,针对慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 期的尿路结石患者[eGFR≥30 mL·min-1 ·(1.73 m2)-1,Scr≤445μmol/L],可选择的治疗方式包括经皮肾镜取石(PCNL)、输尿管硬镜碎石/输尿管软镜碎石(URSL/RIRS)、体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管逆行置管或肾穿刺造瘘引流。
ESWL 术是上尿路结石微创治疗的主要方法之一,但术中冲击波会对肾实质造成损伤,反复多次、不规范的 ESWL术甚至会导致部分肾功能永久丧失。PCNL 术适用于≥2cm 的结石,近年来随着通道小型化等技术的发展,其结石清除率与手术安全性也大大提高。但仍有研究报道当存在术前肾功能差、合并糖尿病等基础疾病、反复尿路感染等因素时,患者术后肾功能恶化风险会显著增加[20-22]。输尿管镜碎 石 术 被 认 为 兼 具 良 好 的 取 石 效 果 与 安 全性。而针对 CKD Ⅳ、Ⅴ期的尿路结石患者[eGFR<30mL·min-1·(1.73m2)-1,Scr>445μmol/L],应优先予输尿管逆行置管或肾穿刺造瘘引流,视肾功能恢复情况再拟定下一步治疗方案。如肾功能未能得到有效改善,应尽量选择对肾功能影响最小的手术方式或术式解除梗阻,如逆行输尿管硬镜/软镜、小通道 PCNL乃至分期内镜手术等。
3 肾功能不全状态下术后尿路内引流方式及时限的选择
PCNL术后的结石患者,如术前存在患侧肾功能不全,且无输尿管狭窄等其他特殊情况,术后通常留置双J管2~4周,既可以起到内引流的作用,又可以作为支撑防止输尿管狭窄的发生,有利于患者的术后康复[26-27];对于行 URSL/RIRS术、术前存在肾功能不全情况的结石患者,也建议常规留置双J管1~4周。目前也有观点认为,如结石清除彻底、出 血 及 感 染 风 险 低,“完 全 无 管 化”PCNL/RIRS也是安全可行的。针对尿路结石合并输尿管局部狭窄的患者,可在取净结石后延长输尿管支架放置时间(1~3个月)。此外还可以考虑球囊扩张术、开放/腔镜下狭窄段切除+连续性重建术等其他方式。处理方式的选择需根据患者具体情况以及术者自身经验综合考量。
4 根据患侧肾功能拟定的结石术后随访方案
结石术后需观察结石清除效果、肾功能恢复情况、结石复发情况、远期并发症等。应重视对不同人群的分类随访,避免过度随访为患者带来不必要的心理负担与经济压力。既往文献表明,术前eGFR<60mL·min-1·(1.73m2)-1、泌尿系感染、孤立肾、复杂结石、多通道 PCNL、输尿管狭窄、基础疾病 均 是 尿 路 结 石 术 后 肾 功 能 恶 化 的 危 险 因素。针对术前eGFR≥60mL·min-1·(1.73m2)-1的尿路结石患者,推荐每年行尿检、肾功能与泌尿系 彩 超;如 术 前 eGFR<60 mL·min-1 ·(1.73m2)-1,推荐每3~6个月行尿检、肾功能与泌尿系彩超,必要时行泌尿系 CT 平扫。合并复杂性尿路感染、术后结石残留较多者,随访间期应缩短。为尿路结石患者制定诊疗方案时,应积极关注患者的肾功能情况。本文围绕着尿路结石与肾功能汇总了国内数十位专家的丰富临床经验,为国内的临床实践提供参考意见。未来我们也期望能有更多进一步的临床研究来提供更高水平的证据,指导临床实践。
