子宫内膜异位症（endometriosis, EMS）是子宫内膜腺体和间质出现在子宫腔被覆内膜及子宫体肌层以外、累及多器官的一种妇科常见良性疾病，根据病变部位分为卵巢型子宫内膜异位症（ovarian endometriosis,OE）、腹膜型子宫内膜异位症（peritoneal endometriosis,PE）、深部浸润型子宫内膜异位症（deep-infiltratingendometriosis, DIE）和特殊部位子宫内膜异位症等类型。其中DIE最具侵袭性，是指EMS病灶浸润腹膜下深度 ≥ 5 mm，多见于子宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆和直肠阴道隔等部位，常累及肠道、膀胱、输尿管等器官。患者多以疼痛和不孕为主诉，生活质量和身心健康受到不同程度的影响，DIE的规范综合诊治是目前妇科临床亟待解决的热点和难点问题。国内外DIE的研究多为回顾性临床资料分析，缺乏多项大样本随机对照证据的支持，致使临床处理缺乏统一的规范标准。为此，山东省疼痛医学会妇产科专业委员会和山东省医师协会女性盆底功能障碍防治医师分会依据现有的文献证据，结合临床工作经验撰写并制订本共识，旨在促进 DIE 的规范性多学科诊治水平。本共识推荐级别及其代表意义见表1。
一、发病机制
经典观点认为，DIE的发生与经血逆流后的子宫内膜盆腔种植有关，子宫内膜上皮和间质细胞随经血逆流到盆腔，种植于盆腔腹膜并向腹膜深部浸润性生长，刺激结缔组织或平滑肌组织增生而形成病灶；体腔上皮化生学说则认为，DIE系米勒管、生殖上皮和盆腔腹膜的体腔上皮化生所致，化生上皮受激素、慢性炎症刺激后转化为内膜组织，进展为DIE。还有其他理论或假说，如淋巴脉管播散学说、遗传学说和自身免疫学说等。也有观点认为，DIE的发生与基因突变、神经血管新生、上皮间质转化、孕激素抵抗、细胞异常增殖和凋亡以及炎症驱动等多种因素密切相关。不同部位、不同类型 DIE 的发病机制或有不同，目前任何一种学说都不能完全解释所有DIE的临床生物学行为。
二、分期与分型
目前 EMS临床分期仍沿用 1985 年美国生育学会的 修 正 子 宫 内 膜 异 位 症 分 期 法（revised AmericanFertility Society, r-AFS），但该分期系统未涵盖 DIE。ENZIAN分期系统将盆腔DIE病灶部位划分为a、b、c 3 个区带，并根据病变的严重程度进行分类，其中 a区包括子宫直肠陷凹、阴道、子宫后壁垂直平面，b区包括子宫骶韧带、宫旁组织并延伸至盆壁，c区代表直肠和结肠病灶；E代表病灶，数字表示病灶大小，数字后缀小写英文字母代表病变的解剖部位，双侧病变则以两个小写英文字母表示。该分期系统还对其他部位的EMS病灶，如子宫腺肌病（adenomyosis, AM）、膀胱输尿管受累以及小肠受累也做了描述。ENZIAN分期系统弥补了r-AFS对DIE病灶描述的不足，但未涵盖疼痛、不孕等因素，也有一定的缺陷和不足，见图1。
Chapron 解剖分型则根据解剖部位将 DIE 分为前盆腔型（A型）和后盆腔型（P型）。A型包括膀胱型（异位病灶浸润膀胱固有肌层）、膀胱反折型（异位病灶未浸润膀胱固有肌层）；P 型分为P1型（骶韧带型，病灶仅浸润子宫骶韧带）、P2型（阴道型，病灶浸润阴道后穹隆及直肠阴道隔，未累及肠道）和 P3 型（肠道型，病灶浸润肠道），其中P3型又根据阴道有无浸润分为无阴道浸润型、有阴道浸润型和多发肠道病灶型，见图2。Donnez分型是根据直肠超声和MRI检查的影像学对病灶进行分类，将DIE分为3型，Ⅰ型为直肠阴道隔型，病灶通常较小，未侵犯宫颈；Ⅱ型为阴道后穹隆型，最为常见；Ⅲ型为沙漏型或哑铃型，从阴道后穹隆延伸至直肠壁，常侵润直肠肌层，见图3。
三、临床表现
下腹痛和痛经是DIE的主要临床症状。疼痛的部位及程度与病灶的分布及浸润周围组织器官的严重程度有关，可表现为渐进性痛经、慢性盆腔痛、深部性交痛和排便痛等，痛经大多在月经初期最重，随着经量减少逐渐减轻或缓解。病变累及消化道（结直肠）时，可表现为周期性便秘或腹泻、周期性少量便血、里急后重感，严重时可因肿块压迫肠腔，表现为肠梗 阻 症 状 ，部 分 消 化 道 DIE 可 不 伴 有 消 化 道 症状。DIE病变累及泌尿道时，可出现尿路刺激、经期腰痛和血尿等症状，如DIE累及输尿管，可导致输尿管部分狭窄或梗阻、病灶上段的输尿管扩张和肾积水，甚至造成肾损伤。DIE累及肾脏相对少见，症状隐匿，可表现为经期腰痛和血尿。
四、诊断
1. 病史采集：DIE通常具有特征性的疼痛病史，病史采集需询问是否有性交痛，尤其是深部性交痛，有无痛经及严重程度，是否合并不孕，有无泌尿系统症状，如尿频、尿急、尿痛及血尿，以及里急后重感、排便痛、便秘、腹泻及便血等消化道症状。
2. 妇科检查：特别是三合诊检查，对于DIE的诊断至关重要。妇科检查发现，阴道后穹隆上吊或后穹隆可见紫蓝色结节，以及子宫后壁、子宫直肠窝、子宫骶主韧带和阴道直肠隔扪及触痛性结节或包块为DIE的典型体征。双合诊及三合诊检查可协助了解病变范围，大致判断病灶大小，评估病情严重程度及选择手术方式。高度怀疑 DIE 而多次妇科检查无阳性体征者，征得患者知情同意后可在经期行妇科检查，以提高 DIE 的诊断率。妇科检查初步预判泌尿系统和（或）肠道受累，可以为手术前多学科讨论，制订手术方案提供第一手的临床依据。EMS患者在妇科检查时未发现异常，也不能完全排除DIE的可能。
3. 辅助检查
（1）超声检查：诊断DIE常用的超声检查包括经腹部超声（transabdominal ultrasound, TAS）、经阴道超声（transvaginal ultrasound, TVS）、经直肠超声（transrectalultrasound, TRUS） 和 内 镜 超 声 （endoscopicultrasonography, EUS）。TVS具有精准预判优势，可以评估盆腔各部位DIE病灶的分布及浸润情况，推荐作为诊断DIE的一线辅助检查方法，不足之处是难以评估直肠与乙状结肠交界处以上的病灶。疑似肠道浸润的DIE，TRUS是有效的辅助检查方法。EUS能够直接观察直肠腔外形态，有助于辨识DIE是否侵犯直肠壁，指导选择合适的手术方式。上述超声检查手段都有一定的主观局限性，对超声医师的经验及操作技能要求较高。对于评估高度怀疑的DIE时，临床医师应向超声医师提供详细的妇科查体特征，以提高DIE的超声诊断率。
（2）MRI 检查：DIE 累及子宫骶韧带、直肠子宫陷凹和阴道直肠隔，推荐行MRI检查。MRI对子宫骶韧带和阴道直肠隔DIE的灵敏度、特异性以及准确率均较高，还可全面评估盆腔其他部位的EMS，能够清晰显示片状和浸润性病灶及其与周围组织结构的关系，推荐作为输尿管、膀胱和肠管 DIE 的首选检查方法。TVS联合MRI能够提高DIE的检出率，是制订治疗方案和DIE预后评估的重要参考依据。MRI对腹膜病灶浅表病灶缺乏敏感性，不适于乙状结肠及回盲部直径＜1.5 cm的病灶。
4. 血清CA125：
血清CA125水平对辅助诊断中重度EMS和DIE有一定参考意义，但诊断的灵敏度和特异性较低，对于血清 CA125 水平升高的 DIE 患者，CA125可用于评价手术效果和预测复发。
5. 泌尿系统相关检查：
膀胱是泌尿系DIE最常见的部位，推荐在膀胱充盈状态下进行MRI检查以评估DIE累及膀胱肌层的深度和程度。膀胱镜检查同时行病理组织活检，排除膀胱肿瘤的可能性。输尿管DIE首选泌尿系超声或CT检查，其他可以选择的方法包括输尿管镜、静脉肾盂造影、泌尿系统CT三维重建、泌尿系统MRI和肾血流图检查等。输尿管镜检查同时行病理组织活检对于腔内型输尿管异位症的诊断意义较大；静脉肾盂造影可以明确输尿管梗阻部位；肾血流图检查有助于评估肾功能情况。
6. 肠道检查：
肠道DIE最常见部位是直肠和乙状结肠，除选择 TRUS、EUS 以及 MRI 检查外，气钡双重对比造影能够较清晰地显示肠道外DIE压迫所致形态学变化，但不能提供DIE的浸润深度、病灶大小等直接证据，也不能用于鉴别 DIE 和其他占位病变。直图3 DIE的Donnez分型Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型肠乙状结肠镜检查能发现直肠和（或）结肠是否狭窄、黏膜是否受侵，必要时可同时行病理组织活检。7. 腹腔镜检查：若疼痛或痛经症状持续存在，高度怀疑或不能排除DIE，即使妇科检查以及影像学检查均未发现异常，也可考虑腹腔镜评估。腹腔镜检查能在直视下判断DIE病灶分布、评估浸润深度，并取材以供获取组织病理学依据。DIE具有向腹膜下深层浸润生长的特点，因此腹腔镜检查也有一定的局限性，可协助诊断后的药物治疗。
【专家共识】 详细询问病史和仔细的妇科检查，获得DIE诊断的临床信息。典型的DIE具有特征性的疼痛病史，尤其是深部性交痛；妇科检查重点评估阴道后穹隆、子宫骶韧带、道格拉斯窝和直肠阴道隔受累程度，阴道后穹隆上吊、后穹隆可见紫蓝色结节以及触痛性结节或包块是DIE的典型体征。推荐TVS作为DIE诊断的一线辅助检查方法；侵及输尿管、膀胱和肠管的DIE，推荐MRI为首选检查方法；腹腔镜检查可为诊断DIE提供组织病理学依据。（推荐级别：2A级）
五、治疗
1. 药物治疗：
主要用于控制疼痛症状，也可作为DIE手术后长期管理的维持治疗方法。（1）口服避孕药物：目的是降低垂体性腺激素水平，直接作用于在位子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩。推荐低剂量炔雌醇和高效孕激素复合制剂，一般用法为1片/d，连续或周期应用至少6个月。（2）高效孕激素类药物：通过抑制垂体促性腺激素分泌，导致高孕激素性闭经和内膜蜕膜化形成假孕。地诺孕素（dienogest）具有高效孕激素活性以及一定的抗雄激素活性，抗促性腺激素作用弱。用法：口服治疗，2 mg/d，可长期服用。
（3）促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophinreleasing hormone agonist, GnRH-a）：大多数 DIE 病变范围广泛，盆腔粘连严重，手术难度大，尤其是保留生育功能的手术具有较高的复发率。术前应用GnRH-a3个月，有利于降低手术难度，减少损伤和术后严重并发症的发生。对于暂时无生育要求的患者，术后应用GnRH-a配合反向添加雌激素治疗，能够降低复发率，延缓复发时间。临床常用的 GnRH-a 及用法：①亮丙瑞林3.75 mg，月经第1天皮下注射1针后，间隔28 d注射1次，共治疗3 ~ 6次；②戈舍瑞林3.6 mg，皮下注射，用法同前；③曲普瑞林3.75 mg，肌内注射，用法同前。
（4）左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrelreleasing intrauterine system, LNG-IUS）：为孕激素类缓释药物，主要作用于子宫局部，不引起低雌激素血症，能够缓解 DIE 所致疼痛，预防术后症状复发。LNGIUS全身不良反应少，依从性较好，可作为DIE患者首选的长效无创治疗手段。用法：月经开始7 d内放置于宫腔内，可维持5年有效。（5）中医中药：DIE患者还可考虑中药口服和（或）联合中药灌肠等综合疗法；在服用中药汤剂不便的情况下，可选择中成药或中西药物联合治疗，可提高临床总有效率，改善血清激素和炎症因子水平，降低血清CA125水平。
【专家共识】 药物治疗主要用于控制疼痛症状，可作为DIE手术后长期管理的维持治疗方法。DIE术前应用GnRH-a有利于降低手术难度，减少损伤和术后严重并发症的发生，术后联合反向添加药物治疗可减少复发，延缓术后疼痛复发的时间。推荐LNG-IUS作为DIE患者首选的长效无创治疗手段。中医药或中西医结合治疗有助于提高临床总有效率。（推荐级别：2A级）
2. 手术治疗
（1）手术指征：DIE的主要治疗方法是手术切除，手术路径包括开腹和经腹腔镜，推荐腹腔镜手术为首选，开腹手术适用于存在严重粘连或有多次盆腔手术史者。手术指征：①疼痛症状严重，药物治疗无效；②合并较大的卵巢子宫内膜异位囊肿和（或）AM；③合并不孕；④侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。手术目的是去除病灶，恢复盆腔正常解剖结构，缓解和治疗疼痛，促进生育。DIE的手术方式分为3类：①保守性手术，即保留子宫及卵巢，适用于年轻和有生育要求的患者；②半根治性手术，即切除子宫和异位病灶，至少保留部分卵巢，适用于症状明显、无生育要求、合并具有子宫切除指征的患者；③根治性手术，即切除子宫、双附件及异位病灶，适用于症状严重、无生育要求的围绝经期患者。
（2）手术原则：DIE的手术难度大，风险高，应由经验丰富的医师操作，推荐术前常规肠道准备。全身麻醉下取膀胱截石位，举宫或做子宫临时悬吊（无性生活者）。首先分离粘连，探查输尿管走行或游离输尿管，直肠子宫陷凹封闭者需分离直肠侧间隙，开放直肠子宫陷凹。在保证安全的前提下尽可能切除病灶，如宫骶韧带结节、阴道壁病灶。强调个体化手术治疗。为预防DIE病灶及相关疼痛症状复发，术后可考虑联合药物治疗。除合并不孕外，复发性DIE患者可首选药物治疗，不建议直接再次手术。
（3）膀胱和输尿管DIE：DIE粘连环压迫或浸润导致输尿管梗阻及扩张时，建议术前或术中置入输尿管支架（DJ管），术前置入DJ管者也可应用3针GnRH-a后再行手术治疗。手术需切除粘连环及周围 DIE 病灶，解除梗阻，尽可能保留输尿管的血运及输尿管管腔的完整性。如输尿管肌层明显受累或DIE已造成输尿管完全梗阻，则需切除受累部位的输尿管，行输尿管端端吻合或输尿管膀胱植入术。膀胱DIE以病灶切除术为主，应注意DIE病灶与输尿管开口的关系，术后留置导尿管10～14 d。如DIE病灶位于膀胱三角区靠近输尿管开口，可以考虑较为保守的膀胱镜下病灶电切术，该部位DIE病灶电切术可能会造成输尿管开口的功能受损，出现尿液反流，甚至是膀胱瘘。
（4）肠道 DIE：有症状的肠道 DIE 首选手术治疗，最大限度切除盆腔内所有可见异位病灶。广泛彻底的手术切除创伤大，并发症多，术后复发率低；而较为保守的手术切除安全性较高，但DIE病灶往往切除不彻底，术后复发率高，需要辅以较长时间的药物治疗。术前需与患者和（或）家属充分沟通，讨论并告知肠管切除术的风险，并取得知情同意。肠道DIE手术方式有病灶削切术（shaving）、碟形切除（disc excision）及 肠 段 切 除 吻 合 术（segmental excision and reanastomosis），碟形切除和节段性肠管切除吻合术的直肠瘘风险高，需严格掌握指征、谨慎操作。若DIE合并肠壁浸润但无肠狭窄和明显肠黏膜侵犯时，手术以病灶减灭为宜，尽量保证肠壁的完整性；如 DIE 病灶大，合并肠狭窄、肠梗阻或周期性便血时，建议行肠段切除吻合术。
（5）多学科协作诊疗（multi-disciplinary treatment,MDT）：DIE累及膀胱和肠道时，由于盆腔粘连严重，解剖部位变异，手术难度明显增大，手术并发症发生风险高，术前需结合查体及各种辅助检查评估，判断DIE累及器官的程度，由妇科、泌尿外科和胃肠外科等MDT商定手术预案。
【专家共识】 手术是DIE的主要治疗方法，推荐腹腔镜手术路径，术前做好患者的沟通，特别是脏器切除的可能及并发症风险，做到明确的知情同意。严格把控手术指征，由经验丰富的医师操作，DIE累及膀胱和肠道时推荐术前和术时MDT。（推荐级别：2A级）3. 合并不孕的治疗：DIE合并不孕的药物治疗、手术 治 疗 和 辅 助 生 殖 技 术（assisted reproductivetechnology, ART）的选择，尚存争议。研究认为，单纯药物治疗不能提高DIE患者的妊娠率，疼痛症状严重合并不孕的DIE患者，手术治疗可去除病灶，改善疼痛症状，恢复盆腔正常解剖结构，同时可以排除极罕见的DIE恶变，恢复盆腔免疫微环境，从解剖和生理学角度而言，可能会提高术后妊娠率，是疼痛症状严重合并不孕DIE患者的首选治疗方式，手术对DIE合并不孕患者的妊娠结局仍缺乏足够的证据。术前应用GnRH-a有利于缩小病灶，降低围术期风险，优先建议咨询生殖医师。对于有生育要求的患者，术后可选择ART助孕，争取尽早妊娠。已有证据表明，ART不会增加DIE复发的风险。
【专家共识】 DIE疼痛症状重且合并不孕时，推荐首选手术治疗。术前是否应用GnRH-a尚缺乏循证证据，推荐术后ART助孕。（推荐级别：2A级）
六、DIE复发
规范治疗至病灶去除或缩小，临床完全缓解持续半年后再次出现临床症状或再次出现DIE病灶称为复发。DIE复发率为4% ~ 25%，复发率与初次手术的彻底程度相关，复发后手术治疗并发症多，难度大，需基于谨慎的风险收益评估方可实施。无临床症状而影像学判定的DIE复发，不是再次手术的指征，因此不推荐无症状复发性DIE手术治疗。有生育要求的DIE复发患者，建议全面评估卵巢储备功能和生育能力，鉴于再次手术有可能导致卵巢功能进一步受损，推荐应用 GnRH-a 保守治疗后行体外受精-胚胎移植（invitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）；无生育要求的DIE复发患者，参考《子宫内膜异位症长期管理中国专家共识》，可选择GnRH-a、口服避孕药物、口服孕激素、LNG-IUS以及中医中药等的长期药物治疗。
【专家共识】 DIE复发与初次手术的彻底程度密切相关，影像学可疑而无临床症状者，不推荐手术治疗。有生育要求的DIE复发患者，全面评估卵巢储备功能和生育能力，推荐 GnRH-a 保守治疗后行 IVFET。（推荐级别：2A级）DIE是一种严重影响患者生活质量的慢性进展性良性疾病，也是EMS研究中的热点及难点。随着基础与临床研究的不断推进，DIE的发病机制以及诊断治疗有了很大的进展，但争议尚存。本共识旨在为DIE的临床诊疗提出指导性建议，特别提醒在具体临床实施过程中，需根据患者的自身情况，不同地区的医疗卫生水平以及资源可及性，制订合适的诊治方案，本共识不排除其他共识、指南以及干预措施的合理性。
