欧洲泌尿外科学会于 2000 年首次发布《男性勃起 功 能 障 碍 指 南》( Guidelines on Erectile Dysfunction)，随后 EAU 分别 于 2001 年、2002 年、2004 年、2005 年和 2009 年 对《指 南》进 行 了 更 新。特 别 是2009 年 EAU 将早泄写入《指南》，并且将标题改为《男性性功能障碍指南》( Guidelines on Male SexualDysfunction)。
此次修订主要基于系统性文献综述，专家以“勃起 功 能 障 碍”、“性功 能 障 碍”、“射精”、“早泄”检索了 Medline 2009 年 1 月至 2013 年 1 月份的相关文献。《指南》推荐治疗男性勃起功能障碍 ( Erectiledysfunction ，ED ) 的 一 线 治 疗: 口 服 药 物 治 疗(PDE5i)、真空装置疗法、冲击波疗法。其中 PDE5i因起效迅速，服用方便，深受医患欢迎，临床广泛应用。但是，其安全性也为医患所关注，故对《指南》关于 PDE5i 进行解读，旨在帮助全科医生更加合理应用 PDE5i。
1 口服药物治疗
欧盟 药 品 管 理 局 ( European Medicines Agency，EMA)推荐三种高效的磷酸二酯酶 5 型抑制剂( Phos-phodiesterase Type 5 Inhibitor，PDE5i) :西 地 那 非、他达拉非、伐地那非。5 型磷酸二酯酶水解海绵体组织中的环磷酸鸟苷，PDE5i 通过松弛平滑肌、增加动脉血流及 降 低 静 脉 血 流 发 挥 治 疗 勃 起功能障碍的作用。
1． 1 西地那非
患者服用西地那非 30 ～ 60min 后，该药可发挥治疗作用，疗效可维持 12h。处方剂量分别为 25、50和 100mg，《指南》推荐起始剂量为 50mg，据患者疗效和副作用调整剂量。一项西地那非与安慰剂对照治疗轻度 ED 研究，服用药物 12w 后安慰剂组勃起改善率为 25% ，西地那非 25、50 和 100mg 组勃起改善率分别为 56% 、77% 和 84%。研究报道伴有糖尿病的患者服用西地那非后勃起改善率为 66. 6%。患者长期食用高脂肪饮食可降低该药的疗效。
1． 2 他达拉非
患者服用他达拉非 30min 后，该药可以发挥治疗作用，服用大约 2h 后药物达到最佳疗效，疗效可维持36h。处方是 10mg 和 20mg 按需服用。《指南》推荐起始剂量为 10mg，据患者疗效和副作用调整剂量。一项他达拉非与安慰剂对照治疗轻度 ED 研究，服用药物 12w 后安慰剂组勃起改善率为 35% ，他达拉非 10和 20mg 组勃起改善率分别为 67% 和 81%。研究报道伴有糖尿病的患者服用他达拉非后勃起改善率为64%，虽然按需服用他达拉非治疗伴有糖尿病 ED的疗效欠佳，但是一项他达拉非与安慰剂对照治疗伴有糖尿病的 ED 研究表明安慰剂组成功性生活率为21. 8% ，按需服用他达拉非 10 和 20mg 组成功性生活率分别为 45. 4% 和 49. 9%。该药的疗效不受饮食影响。
1． 3 伐地那非
患者服用伐地那非 30min 后，该药可以发挥治疗作用，处方是 5、10 和 20mg 按需服用。《指南》推荐起始剂量为 10mg，据患者疗效和副作用调整剂量。一项伐地那非与安慰剂对照治疗轻度 ED 研究，服用药物12w 后安慰剂组勃起改善率为 30% ，伐地那非 5、10 和20mg 组勃起改善率分别为 66% 、76% 和 80%。虽然按需服用伐地那非治疗伴有糖尿病 ED 的疗效欠佳，但是一项伐地那非与安慰剂对照治疗伴有糖尿病的 ED 研究表明安慰剂组成功性生活率为 23% ，按需服用他达拉非 10 和 20mg 组成功性生活率分别为49% 和 54%。当饮食中的脂肪含量大于 57% 时，饮食可以降低该药的疗效。
1． 4 选择药物
迄今为止，尚未有采用多中心双盲或三盲的方法对三种药的疗效及患者偏好进行研究的数据。患者需要了解各药的特点(短效或长效)和可能的副作用，以患者性生活频率和患者经验来决定使用何种 PDE5i。
1． 5 按需服用或长期服用
年龄、糖尿病和手术损伤可导致海绵窦内结构改变，动物研究表明长期服用 PDE5i 可以改善和预防上述改变，但尚缺乏人体研究数据。多项研究表明长期服用他达拉非具有很好的耐受性和显著改善勃起功能，但是这些研究均缺乏按需服用对照组。Ｒosano GM 等研究表明长期服用他达拉非可以改善内皮功能，因此，停药后具有持续疗效。一项对 2 型糖尿病 ED 患者的研究也证实了Ｒosano GM 等的研究结论。研究显示:与按需服用相比，每日 1 次 10mg 伐地那非治疗轻中度 ED，停药后患者没有获得较长的持续疗效。
2 对 PDE5i 无效患者的措施
患者服用 PDE5i 没有反应的最主要两个原因是:药物的不正确使用和药物没有发挥作用。需要鉴别以下原因:(1) 检查患者服用的药物是否正规，黑市中PDE5i 质量不合格;(2)检查药物是否被正确使用。包括:①缺乏充足的性刺激;②未服用足够的剂量;③服用药物与进行性生活之间的时间太长;④饮食影响了药物的吸收。医师应根据三种 PDE5i 抑制剂的半衰期，指导患者尝试性生活的时间。如:西地那非与伐地那非的半衰期大约是 4h，服药后 6 ～ 8h 是疗效的时间窗;他达拉非的半衰期是 17. 5h，服药后 36h 是疗效的时间窗。ED 是高血压、糖尿病和血脂异常的典型症状，治疗基础疾病可以提高 PDE5i 治疗 ED 的疗效。调整ED 的危险因素(肥胖、吸烟和缺乏锻炼等) 可以使PDE5i 无效患者获益。患者对西地那非、他达拉非和伐地那非的反应不同，所以当某一药物对患者无效时，医师可以选择其他药物。如果药物治疗失败，医师可以选择真空压缩装置疗法或者阴茎海绵体内注射。
3 PDE5i 的安全性
长期服用 PDE5i 会有轻微的不良反应，但是并不影响患者的依从性。研究表明:PDE5i 治疗组因不良反应所致受试者的脱落率与安慰剂类似。
3． 1 心血管安全性
临床研究结果和 PDE5i 上市后的数据均表明接受PDE5i 治疗的患者心肌梗死的发病率未增加。据已知数据，西地那非没有影响心肌收缩力、心输出量和心肌耗氧 量。稳定性心绞痛患者 接受运动检测期间，PDE5i 没有对患者的运动时间和心肌缺血产生不利影响。患者长期服用或按需服用均有类似的安全性，耐受性良好。
3． 2 严禁 PDE5i 与硝酸盐类药物同时服用
严禁硝酸甘油、单硝酸异山梨酯和硝酸异山梨酯等有机硝酸盐类药物与 PDE5i 同时应用。它们会导致环磷酸鸟苷蓄积、血压下降和低血压症状。服用PDE5i 的患者出现胸痛时，在服用西地那非或西地那非 24h 内和服用他达拉非 48h 内，不可服用硝酸甘油。若 ED 患者服用 PDE5i 时发生心绞痛，要如上所述在适当的间隔时间和密切的观察下，患者才可接受硝酸甘油治疗。
3． 3 降压药
高血压和 ED 常常为并发病，服用降压药的 ED 患者接受 PDE5i 治疗时，PDE5i 的安全性受到广泛关注。《指南》强调:PDE5i 与降压药具有轻微的协同作用。即使患者服用多种降压药不会使 PDE5i 的不良反应更加严重。
3． 4 α 受体阻滞剂
PDE5i 与 α 受体阻滞剂具有相互作用。在某些情况下，两者会导致体位性低血压。
3． 4． 1 服用 α 受体阻滞剂(尤其是多沙唑嗪)的患者应谨慎服用 50mg 或 100mg 他达拉非，否则，服用α 受体阻滞剂 4h 内很有可能发生低血压。推荐应用他达拉非 25mg。
3． 4． 2 服用 α 受体阻滞剂的患者待服用剂量稳定后，则可以开始伐地那非与 α 受体阻滞剂同时服用。
3． 4． 3 伐地那非与坦索罗辛联合应用不会导致血压显著下降。
3． 4． 4 不推荐多沙唑嗪与他达拉非联合应用，但是坦索罗辛可以与他达拉非联用。上述的相互作用均来自未服用过 α 受体阻滞剂的健康志愿者。长期服用 α 受体阻滞剂的患者待服用剂量稳定后，可以谨慎地从最小剂量开始合用 PDE5i。其他类型的 PDE5i 与 α 受体阻滞剂的相互作用有待深入研究。临床常见良性前列腺增生症和 ED 均为中老年男性常见病，《指南》中关于 PDE5i 联合 α 受体阻滞剂使用的相关论述，对于临床医师治疗良性前列腺增生症合并 ED 的患者具有重要的指导意义。
3． 5 调整剂量
能够抑制细胞色素 P34A 通路的药物可以抑制磷酸二酯酶 5 抑制剂的代谢，进而增加血中磷酸二酯酶5 抑制剂的浓度，以致患者仅需较小剂量 PDE5i。这些药物有:酮康唑、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素及 HIV蛋白酶抑制剂(利托那韦和沙奎那韦)。Gur S 等2013 年 2 月研究结果认为 PDE5i 与细胞色素 P34A 抑制剂联用会增加 PDE5i 的血药浓度，故需调整 PDE5i的剂量。然而，一些药物可以激活细胞色素 P3A4，加 快PDE5i 的代谢，以致患者需要较大剂量 PDE5i。
这些药物有:利福平、苯巴比妥、苯妥英钠和卡马西平。GurS 认为他达拉非与博沙坦联用降低他达拉非的血药浓度，故需调整该药剂量。性功能障碍在慢性肾炎患者中非常常见。《指南》强调:患者伴有严重肾功能和肝功能损害时需调整 PDE5i 剂量。EMA 总结该三种 PDE5i 的常见不良反应，见表 1。
