２０１５版的欧洲男性性功能障碍指南包括４个方面的内容：勃起功能障碍、早泄、阴茎屈曲畸形以及阴茎异常勃起。在 本 文 中 我 们 主 要 讨 论 早 泄（ｐｒｅｍａ－ｔｕｒｅｅｊａｃｕｌａｔｉｏｎ，ＰＥ）。在 ＥＡＵ 网站上，２０１５版的早泄指 南 在 ２０１６ 年做了部分修改，本 文 就 将 最 新 的ＥＡＵ 早泄指南做一简介。
１ ＰＥ的定义
早泄是一种常见的男性性功能障碍，发病率约占到１８～６５岁男 性 的２０％～３０％，病因 不 明，不 仅 影响患者的性生活，还影响患者的情绪，甚至导致心理疾病，但是只有很少的患者（９％）寻求治疗。指南推荐国际性医学会（ＴｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｏｃｉ－ｅｔｙｆｏｒＳｅｘｕａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＩＳＳＭ）以循证为基础的全新定义（原发性和继发性）：①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道之前或者插入阴道后约１分钟 内（原 发 性），或临 床上射精潜伏时间显著而令人苦恼地减少，大约或者不足３ｍｉｎ（继发性）；②在所有或者几乎所有的阴道插入后射精无法延迟／控制；③产生消极后果：如苦恼、烦恼、挫折感、避免性接触。不同组织给出 ＰＥ的定义略有不同，但概括起来都包含以下３点：较短的射精潜伏时间、较差的射精控制以及消极的情绪结果。
２ ＰＥ综合征
近来提出两种新的 ＰＥ综合征：变异性 ＰＥ：非持续、不规律出现，代表着性生活的一种正常波动。主观性 ＰＥ：在性交过程中主观感受持续或非持续射精早于预期，但射精潜伏期在正常范围内甚至更长，不归入 ＰＥ。总结见表１。具体分述如下：
３ ＰＥ诊断
３．１ ＰＥ诊断
基于患者的病史和性生活史按照病史可将早泄分为原发性或继发性，在 诊 断 时 应 注 意ＰＥ是否为境遇性（特定环境或特定伴侣）还是持续出现。应特别注意射精潜伏期、性刺激强弱、对生活质量的影响以及有无不当使用药物和毒品。应注 意 区 分 ＰＥ 和勃 起 功 能 障 碍（ｅｘｅｃｔｉｌｅｄｙｓ－ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＥＤ）。许多 ＥＤ 患者，因为勃起障碍的焦虑而引起继发性 ＰＥ。还有些患者，将过早射精后的阴茎疲软视为 ＥＤ，实际是 ＰＥ。
ＰＥ诊断四要素为：
阴茎插入阴道内的射精潜伏期（ｉｎｔｒａ－ｖａｇｉｎａｌｅｊａｃｕｌａｔｉｏｎｌａｔｅｎｃｙ，ＩＥＬＴ ）、射精控制力、苦恼、与射精功能障碍有关的人际交往困难。需要注意的是，ＰＥ 患者与健康人群的ＩＥＬＴ 有重叠，不能作为诊断的唯一根据。在日常的临床工作中，自我评估 的ＩＥＬＴ 已经 足 够。临 床 实 践 中，自 我评估和 秒 表 测 定 的ＩＥＬＴ 可互 换 且 诊 断 ＰＥ 敏感 性和特异 性 均 达 ８０％。结合射精控制力和性交满意度，诊断 特 异 性 可 提 高 到 ９６％。秒 表 测 定 的ＩＥＬＴ仅在临床研究中是不可替代的。
３．２ ＰＥ评估问卷
为了客观评价 ＰＥ，现已开发了多个问卷。
３．２．１ ＰＥ诊断工具 最常用，５个问题。１１分以上可诊断为 ＰＥ；８分以 下 患 ＰＥ 的可 能 性 较 小；９～１０分可能 为 ＰＥ。然而，ＰＥＤＴ 诊断 的 ＰＥ 和自 我 诊 断的 ＰＥ的相关性不高。
３．２．２ 阿拉伯 ＰＥ指数 ７个问题。轻（３０～２６）、轻现代泌尿外科杂志 ２０１６年９月第２１卷第９期 １７７中（２５～２０）、中（１４～１９）、重度（７～１３）。
３．３ 查体 主要目的是发现有无神经或内分泌异常，有无 ＰＥ 或其他性功能障碍的潜在原因，如 内 分泌疾病、阴茎硬结症，尿道炎或前列腺炎等。
４ ＰＥ的治疗见表２。
具体分述如下：
４．１ 治疗原则 对于 ＰＥ 对患者没有影 响／影 响 不明显者，心 理 辅 导 及 宣 教 即 可。如 存 在 ＥＤ、前列 腺炎时，应首先治疗。行为治疗已被证实有效，适于服药副作用明 显 者。原 发 性 ＰＥ 患者 不 推 荐 行 为 治 疗作为一线治疗，由于其耗时，需要性伴侣密切配合而难以长期实施，而且行为治疗的长期疗效也不确定。药物治疗是原发性 ＰＥ治疗的首选，达泊西汀是很多国家（不包括美国）唯一批准按需服用的治疗 ＰＥ的药物，其余所有的治疗 ＰＥ 的药物，如选择 性 五 羟色胺再摄取抑制剂（ＳＳＲＩｓ）、三环类抗抑郁药氯丙咪嗪以及外用局麻醉剂，均已证实对 ＰＥ 有效，但 都 未获批准用于早泄治疗。药物治疗的长期疗效尚不清楚。
４．２ 心 理／行 为 疗 法
行 为 治 疗 主 要 包 括 Ｓｅｍａｎｓ的“动－停”法和 Ｍａｓｅｒｓ和Ｊｏｈｎｓｏｎ改进的“挤捏法”。
４．２．１ “动停”法 伴侣帮助刺激阴茎，患者感到有射精冲动时即示意停止，待冲动消失后重新开始。
４．２．２ “挤捏法” 在患者射精前，伴侣用手挤压龟头。以上方法通常都需 ３ 个循环后再完成射精。
４．２．３ 性交前自慰 适用于青年男性。手淫射精后阴茎脱敏，导致显著的射精延迟。如果存在与 ＰＥ相关的心理因素如焦虑，则需相应治疗。总体上，心理／行为治疗的短期有效率为５０％～６０％，但是因为研究中缺乏对照组使得行为治疗的有效性缺乏数据支持。而且一项随机双盲交叉研究的结果提示药物治疗（如氯丙米 嗪、舍 曲 林 、帕 罗 西 汀和西地那非等）延 长ＩＥＬＴ 得效果显著优于心理／行为治疗；而且，临床经验提示心理／行为治疗的长期疗效不确定。心理／行为治疗联合药物的价值更大。在一项前瞻性、随机对照研究中心理／行为治疗联合达泊西汀的效果显著优于单用达泊西汀治疗原发性早泄的效果。
４．３ 药物治疗
４．３．１ 达泊西汀 达泊西汀是一种短效ＳＳＲＩ，因其特殊的药代动力学特点尤其适用于按需服用治疗早泄，达峰时间仅１．３ｈ，半衰期短，２４ｈ即清除９５％。达泊西汀已被欧洲、中国等多个国家批准用于早泄治疗，但不包括美国。研究显示，达泊西汀３０ｍｇ、６０ｍｇ在性交前１～３ｈ服用，可提高早泄患者ＩＥＬＴ２．５～３倍，在ＩＥＬＴ＜３０ｓ的患者中，可提高ＩＥＬＴ３．４～４．３倍，同时射精控制力增强，满意度增加，苦恼降低。达泊西汀对于原发性和获得性早泄患者疗效无显著差异。副反应包括剂量相关的恶心、腹泻、头痛，嗜睡，在两剂量组因副作用而停止治疗的发生率分别为４％及１０％。没有因撤药而发生自杀倾向的报道。达泊西汀与 ＰＤＥ５抑制剂连用时，发生眩晕较两药单用时增加。通常情况下，两者联用耐受性、安全性良好。但是，为了避免眩晕的发生，联合用药前，应测量血压心率有无异常。
４．３．２ 未 获 批
准 的 选 择 性 五 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂（ＳＳＲＩｓ）和氯丙咪嗪（三环类抗抑郁药） ＳＳＲＩｓ原用于情绪障碍治疗，因可延迟射精，被广泛地未获批准的用于 ＰＥ治疗。一般服用１～２周后起效。氯丙咪嗪，三环类抗抑郁药，最早于１９７３年报道可有效治疗早泄。ＳＳＲＩｓ是 ＰＥ 治疗的革命性改变，但同时也改变了我们对于早泄的认识。在达泊西汀之前，每日 服 用 ＳＳＲＩｓ是早 泄 的 一 线 治 疗。常 用 的用于早泄治疗的 ＳＳＲＩｓ包括西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、氯丙咪嗪、舍曲林等。一项关于 早 泄 药 物 治 疗 的 Ｍｅｔａ 分析 提 示，ＳＳ－ＲＩｓ可提高ＩＥＬＴ２．６～１３．２倍。帕罗西汀优于氟西汀、氯丙咪嗪、舍曲 林。舍 曲林优于氟西汀。氯丙咪嗪疗效与氟西汀和舍曲林相近。帕罗 西 汀 剂 量 为 ２０～４０ ｍｇ，舍 曲 林 ２５～２００ｍｇ，氟西汀１０～６０ｍｇ和氯丙咪嗪２５～５０ｍｇ；各种药物无明显量效相关性。射精延迟多发 生 在 开 始 服 药 后 数 天，１～２周 后明显。虽然疗效可以持续数年，快速耐受也可能在６～１２个月 内 发 生。常 见 副 作 用 包 括 疲 劳、嗜 睡、哈欠、恶心、呕 吐、口 干、腹 泻 和 多 汗，一 般 轻 微。２～３周后症状会缓解。也有性欲减退、性冷淡、射精障碍及勃起功能障碍的报道。当 ＰＥ 患者 在 １８ 岁以 下 或 并 存 抑 郁 症，ＳＳＲＩｓ应慎用。因为理论上有增加自杀倾向的风险。对于长期每日服药者，为防止撤药综合症的发生，要避免突然停药或迅速减量。
４．３．３ 局部麻醉药 通过外用局麻药以延迟射精来治疗早泄是最古老的药物治疗早泄的方式。外用局麻药能够降低阴茎龟头敏感性，因此延迟射精，而且不影响射精的感觉。
４．３．３．１ 利 多 卡 因／普 鲁 卡 因 软 膏 一 项 随 机、双盲、安慰剂对照试验，利多卡因／普鲁卡因软膏显著增加了ＩＥＬＴ（安慰剂组１ｍｉｎ，治疗组为６．７ｍｉｎ）。另一项随机、双盲、安慰剂对照的试验中，应用秒表测量的ＩＥＬＴ，证实 利 多 卡 因／普 鲁 卡 因 霜 可 将ＩＥＬＴ 从１．４９ 分延长至８．４５ｍｉｎ，而对照组无显著改变。利多卡因／普鲁 卡 因 软 膏 于 性 交 前 ２０～３０ ｍｉｎ使用。药物外用３０～４５ｍｉｎ以上，在 相 当 多 的 患 者中会因阴茎麻木妨碍勃起。应用外用局麻药的时候建议同时应用避孕套，以避免性伴侣的阴道麻木；当然也可以不用避孕套，前提是插入前彻底清洗掉所有的药物。对麻醉剂的任何成分过敏的患者或性伴侣禁忌使用。一种试验 性 的 气 体 喷 雾 剂，利 多 卡 因（７．５ ｍｇ）＋丙胺卡因（２．５ｍｇ），在性生活前５ｍｉｎ应用。与安慰剂组相比，气体喷雾剂组 ＬＥＩＴ 从０．５８分钟增加至３．１７ｍｉｎ，射精时间延迟３．３倍（Ｐ＜０．０１）。
４．３．３．２ 曲马多 曲马多是一种中枢镇痛剂。口服易于吸收，药物半衰期为５～７ｈ。用于镇痛时，每天３～４次，每次５０～１００ｍｇ，副反应包括便秘、镇静和口干。值得注意的是，２００９年６月美国 ＦＤＡ 发布警告，提醒曲马多具有成瘾和导致呼吸困难的潜在可能性。一项大样本、随机、双盲、安慰剂对照、多中心的１２周研究，评估两个剂量曲马多口服片（６２、８９ｍｇ）用于治疗ＰＥ的安全性和有效性。对于原发性ＰＥ且ＩＥＬＴ＜２ｍｉｎ的患者，安慰剂、６２ｍｇ及８９ｍｇ三组的ＩＥＬＴ 的延长 分 别 为０．６ｍｉｎ（１．６倍），１．２ｍｉｎ（２．４倍）、１．５ｍｉｎ（２．５倍），疗效和剂量无关，且１２周耐受性可以接受。总体上疗效中等，与达泊西汀类似。其价值仍需长期大量的资料来评估。
５ 其他药物：磷酸二酯酶５ 抑制剂
目前仅有一项设计良好，随机双盲对照的研究评估 ＰＤＥ５ｉ（西地那非）治疗 ＰＥ 的效果。结果显示，应用西地那非后ＩＥＬＴ 并没有延长，但患者自信心、控制力和总体满意度提高，焦虑缓解，射精后再次勃起的时间缩短。多个开放性研究 结 果 提 示，西 地 那 非 联 合 ＳＳＲＩ效果较单用 ＳＳＲＩ更好。其他 ＰＤＥ５ｉ如他达拉非和伐地那非的资料有限。综上所述，药物治疗包括按需服用达泊西汀（一个快速起效 的 ＳＳＲＩ，唯一 被 批 准 用 于 ＰＥ 治疗 的 药物）或别的未被批准的抗抑郁药，如每日应用的ＳＳＲＩ及氯丙咪嗪，这些药不适用于按需服用。对于所有的用于早泄治疗的抗抑郁药物，停药后早泄会复发。
