1 概述
良性前列腺增生( benign prostatic hyperplasia，BPH) 是常见的中老年男性排尿障碍性疾病，主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗阻和以下尿路症状 ( lower urinary tract symptoms，LUTS) 为主的临床症状。随着全球人口老年化，受 BPH 及其相关症状困扰的患者日渐增多: 2010年全 球 有 超 过 2． 1 亿 的 男 性 患 有 BPH。高达50% 的 50 岁以上男性和 80% 的 80 岁以上男性表现出 BPH 引起的 LUTS。
BPH 的发病率和 LUTS的发生率均随着年龄的增长而增加。Berry 等的研究表明，无论人种和地理来源，在全部人群中年龄特异性的 BPH 患病率非常相似。而且，相较于美洲人群，亚洲人群发生中度到重度 LUTS 的趋势更明显。BPH 生的治疗方案包括非手术治疗、药物治疗和手术治疗。外科治疗适应证为具有中度到重度 LUTS 并明显影响生活质量的 BPH 患者，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝药物治疗的患者，以及 BPH 合并并发症的患者。外科治疗方式包括以下几个方面。
1． 1 经尿道前列腺电切术( transurethral resection ofthe prostate，TUＲP)
主要适用于前列腺体积在80 ml以下的患者，术中经尿道电切综合征的发生率为 0． 8% ～ 2． 5% ，术后可能发生尿失禁、逆行射精、膀胱颈挛缩、尿道狭窄等。
1． 2 经尿道前列腺切开术( transurethral incision ofthe prostate，TUIP)
主要适用于前列腺体积在 30ml 以下且无中叶增生的患者，与 TUＲP 相比，TUIP的并发症较少，出血的风险有所降低，但术后最大尿流率( Qmax) 低于 TUＲP，且远期复发率和再次手术率较高。
1． 3 开放性前列腺摘除术
包括耻骨上、耻骨后入路，但其手术创伤较大，并发症较多，目前开放性前列腺摘除术的应用已越来越少。
1． 4 经尿道前列腺激光切除/汽化/剜除术
近年来，经尿道激光手术已成为治疗 BPH 的重要方式，根据激光种类的不同，又可细分为钬激光、绿激光、铥激光和二极管激光等。其共同优点为术中出血量较少，且无发生经尿道电切综合征的风险。但其作用原理和波长则依具体应用的激光类别而异，故其特性和效果也各有差异。其中，钬激光前列腺剜除术( holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)已经成为国内外治疗 BPH 的优选，HoLEP 表现出了代替 TUＲP 成为 BPH 标准术式的潜力。此外，激光手术要求术者拥有娴熟的内镜技术，学习曲线较长，且激光手术远期疗效的随访数据尚待高质量的临床研究进一步完善。
1． 5 经尿道双极等离子前列腺剜除手术
其治疗效果与 TUＲP 相当，术后 2 周暂时性尿失禁发生率较高，但真性尿失禁发生率并不增加。该术式能作为 BPH 治疗的一种可选手术方式，但长期的对比数据仍需进一步临床观察。
1． 6 经尿道柱状水囊前列腺扩开术( transurethralcolumnar balloon dilation of the prostate，TUCBDP)
具有手术时间短，疗效确切的临床特点，此手术是通过一个柱状水囊在膨胀过程中所形成的机械能把受挤压的前列腺尿道段扩开，从而实现前列腺扩容以达到降低膀胱出口阻力的效果。此术式由于未切除前列腺，对男性性功能影响小。术后可显著改善国际前列腺症状评分 ( international prostate symptomscore，IPSS) 、生活质量评分( quality of life，QoL) 、Qmax 及残余尿量，短期疗效显著。部分研究结果提示，TUCBDP 在手术时间和术后并发症方面均优于 TUＲP，该结论尚需要多中心研究结果进一步认证。
1． 7 前列腺动脉栓塞( prostatic artery embolization，PAE) PAE
治疗后的患者在 IPSS、QoL 评分、Qmax及残余尿量等指标上均弱于 TUＲP 术后，但其优点在于并发症一般较轻微，可作为 BPH 的治疗手段之一。此外，BPH 的手术方式还包括: 微创前列腺悬扩术、前列腺高能水切术、前列腺水蒸气消融、前列腺支架等，但这些治疗方案仍需进一步研究评估其长期效果。目前国内绝大多数泌尿男科医生均采用切除增生前列腺腺体的手段以解除患者的尿路梗阻，国内患者缺少保留前列腺器官的合适选项。而 TUCBDP是近年来国内发展并完善的一种治疗 BPH 的新技术，可以保留腺体，对性功能的影响小，手术时间更短，安全性更高，远期复发率低，全国部分医院开展的临床研究结果提示其可能是治疗 BPH 的重要外科手段之一。
2 TUCBDP 发展历程
1984 年，Burhenne 等首次报道了应用水囊扩张前列腺部尿道的动物实验和相关医学尝试。1987 年，Castaneda 等以实验犬为研究对象，施行了 TUCBDP，术后经过对实验犬长达 14 个月的追踪，在犬的尿道或前列腺内没有发现扩开术所致的有害组织学影响，认为扩开术在后期导致前列腺尿道狭窄的可能较小。20 世纪 80 年代至 90 年代，国内外的专家们曾广泛进行 TUCBDP 治疗 BPH 的尝试，该治疗方法简单，比较安全，近期效果较为理想，但由于其远期效果不佳，存在争议而被弃用。20 世纪 90 年代后，国外对该术式的研究和探讨基本停滞，但我国学者仍在继续努力突破该术式所受的限制。2003 年姜汉胜等应用其自行设计的复合高压水囊系列导管对 62 例 BPH 患者行经尿道扩裂术治疗，总体效果较为良好。
此外，北京大学第一医院郭应禄院士团队从 20 世纪 90 年代便开始对此项技术深切关注并进行了深入研究，耗时 10 余年，经过反复实践和改进，历经导管定型、动物实验、临床观察等阶段，终于成功研制出新型柱状水囊扩裂导管，可根据患者前列腺的实际大小、形态选择适宜型号，开拓了 TUCBDP 这一安全、有效、简单、经济的新道路，为需要外科干预的 BPH 患者提供了更多选择。同时郭应禄院士团队对该术式的探索进一步改进和规范了手术操作流程，并且从科学的角度阐明了TUCBDP 的原理，解释了 TUCBDP 与国外上世纪 90年代水囊扩张疗法的区别所在，使该术式治疗 BPH逐渐趋向成熟，为 TUCBDP 的推广奠定了坚实的基础。目前 TUCBDP 已在全国多家医院顺利开展，疗效可观，许多单中心研究已经证实了 TUCBDP 所具有的独特优势。多中心的临床研究也逐步提上议程，以期为该术式进一步的广泛应用提供更为科学、更为全面的证据。
3 TUCBDP 治疗 BPH 机制
目前已知犬类的前列腺可随年龄增长而增大，但由于犬类无坚韧的前列腺包膜，故罕有出现下尿路梗阻症状。人的前列腺位于盆腔中份，其中央有尿道，在膀胱颈外围绕后尿道周围生长。其体积也会随年龄增长逐渐增大，而人的前列腺独特之处在于其具有完整包膜。不断增生的前列腺组织向周边生长，把正常前列腺组织挤向原有包膜，这一过程形成了所谓的“外科包膜”，前列腺原有包膜厚度增加，韧度也随之增强，增生的腺体被束缚在强化的包膜内，向两侧和膀胱内突出，使后尿道逐渐延长变窄，膀胱出口阻力逐渐增大，出现 LUTS。前列腺包膜在 LUTS 的发生发展中起到了重要作用。
邓军洪等提出，BPH 导致的排尿障碍是多种复合因素所致，主要包括机械方面的因素和动力方面的因素。从机械性梗阻的方面看，BPH 患者的最大排尿压和最大尿道闭合压均高于正常。如果能有效降低尿道闭合压，就可以解决患者下尿路机械梗阻所致的排尿障碍问题。TUCBDP 的机制主要包括改善机械性梗阻及动力性梗阻因素: 通过复合球囊对增生的前列腺腺体、包膜和膀胱颈部扩张，在 12 点位沿着尿道走行方向全层纵向扩裂前列腺包膜，解除了包膜对腺体的限制，降低后尿道压力，使得后尿道阻力低于逼尿肌收缩力，缓解动力性梗阻因素; 同时 12 点位包膜扩开，使两侧叶张开，解除机械性梗阻因素，同时组织嵌入包膜裂开部位，术后可阻挡侧叶闭合，减低了术后复发的风险，保证了该术式的远期疗效。
4 手术适应证与禁忌证
TUCBDP 手术适应证与 BPH 其他手术方式一致，包括: 具有中度到重度 LUTS 并明显影响生活质量的 BPH 患者，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝药物治疗的患者。如合并以下 BPH 所致并发症，亦可考虑行 TUCBDP: ①反复尿潴留( 至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) ; ②反复血尿; ③反复泌尿系感染; ④膀胱结石; ⑤继发上尿路积水( 伴或不伴肾功能损害) 。近年来临床实践证实，下列情况行 TUCBDP，可表现出更为显著的优势: ①小体积前列腺增生，但梗阻症状明显，甚至并发尿潴留的患者( 前列腺体积常常≤30 ml，部分≤60 ml 也表现出良好的临床疗效，对于 ＞ 60 ml BPH 患者，目前临床研究较少，在知情同意情况下可适当选择) ;
②TUＲP 后首次出现膀胱颈口挛缩者可试行 TUCBDP，TUＲP 后膀胱颈挛缩并多次手术干预的患者需慎重考虑; ③目前已有的临床研究证据显示，TUCBDP 对性功能的影响较小，对于仍有性生活需求或对保留性功能要求较高的患者，可选择本术式; ④高龄患者且合并症较多的 BPH 患者，如不能耐受长时间麻醉和手术，可考虑选用 TUCBDP，但应除外有明确麻醉手术禁忌证的患者; ⑤BPH 行 TUＲP 后或激光切除术后复发者，但应先排除合并尿道明显狭窄的患者;
⑥不能摆放截石位的 BPH 患者，如髋关节僵硬强直，不能外展屈曲; ⑦BPH 患者伴有艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等相关传染性疾病，为了减少交叉感染风险，适合选择一次性耗材的扩裂导管行 TUCBDP。对于合并膀胱结石的患者，可同期手术治疗。先行 处 理 膀 胱 结 石 后，同 期 采 用 TUCBDP 处 理BPH。就目前已有的研究来看，对于合并中叶增生的患者，如 B 超或 MＲI 提示中叶增生或者突入膀胱部分 ＞ 1 cm，可先行 TUCBDP。术后如膀胱颈 6 点处仍较高，再采用电切切除中叶增生或突入膀胱部分，其术后的 IPSS、QOL 评分及尿流率等指标均优于单纯的 TUＲP。术前应详尽告知患者术式的利弊并征得其知情同意。对下尿路梗阻且需要保留性功能的患者可以适当扩大 TUCBDP 适应证，但术前需向患者做好充分说明与沟通。
手术禁忌证: 与大部分外科手术的禁忌相同，如合并严重的全身系统疾病，无法耐受麻醉和手术者。膀 胱 收 缩 功 能 差、尿道狭窄无法置管应视为TUCBDP的相对禁忌。具体术式的选择应当综合考虑医师的个人经验、患者的需求、前列腺体积、突入膀胱的程度、患者的全身情况及合并疾病等情况。
5 术前准备与麻醉
5． 1 术前准备
会阴部备皮、清洗; 合并尿路感染的患者，应合理选用抗生素治疗，待感染控制后再行手术。无尿路感染者可于术前预防性使用抗生素 1次，合并内科疾病患者应符合外科手术围手术期要求。随着快速康复理念的发展，各单位可以根据快速康复经验适当调整术前准备要求，例如减少禁食、禁饮时间，减少灌肠次数等。
5． 2 术前评估麻醉及手术风险
术前应及时评估麻醉及手术风险，必要时请相关科室会诊。根据患者心肺功能等情况由麻醉医师选择适宜的麻醉方式。
5． 3 柱状水囊导管选管原则
主要根据前列腺的体积/重量选择扩裂导管的型号，水囊直径应小于前列腺前后径，水囊长度应大于后尿道全长( 具体柱状水囊导管的选择可以参照相应厂家的说明选择，表 1 提供了目前常用的扩裂导管简易参考标准，供参考) 。陈禹杰等认为可根据 B 超所示的前列腺大小选用适当的导管型号。术前行 MＲI 亦可精准测量前列腺体积( 可供选择) ，并指导临床医师选择球 囊 导 管，避免医疗资源的浪费。卜 威 振等提出，内镜辅助直视下仔细观察前列腺部尿道形态，尤其是上下径和前后径，可准确选择导管型号和精准定位，从而保证手术成功率及有效避免术后尿失禁等并发症发生。在按照以上前列腺体积选择的基础上，导管型号还要兼顾前后径以及上下径的不同灵活选择。
6 手术步骤及方法
麻醉满意后取截石位，常规消毒铺巾，操作前常规检查扩裂导管与压力表是否完好，扩裂导管和压力表是否漏气。如无尿潴留，置入电切镜观察膀胱及前列腺情况: 如有尿管，拔除尿管，稀碘伏消毒后再置入电切镜观察。观察前列腺左右径和上下径，调整导管型号。根据情况在膀胱颈 12 点处切开前列腺，长度不超过 2 cm，深度切开至包膜为止。退出电切镜，将涂好消毒石蜡油的扩裂导管插入膀胱，术者一手扶持导管，另一手示指伸入直肠内，在前列腺尖部触到水囊尾端的定位突后将扩裂导管向外拉 1． 0 ～ 1． 5 cm ( 有时会感觉到定位突跨过外括约肌时的漏空感) ，暂固定扩裂导管不动，连接压力表到内囊三通，然后助手向内囊注入 7 ～ 22 ml( 注水量根据导管的型号有所差异，具体参考导管最新版本说明书) 生理盐水，使压力达到 0． 12 MPa，此时术者应轻轻向外牵拉扩裂导管，助手继续向内囊注入生理盐水，随着压力增大，牵拉的力量也要加大，至压力持续维持在 0． 3 ～ 0． 35 MPa。暂时关闭内囊充水三通接头，把压力表接入外囊充水管口，并向外囊注水，向外囊注水时也一定要牵住扩裂导管，防止扩裂导管向膀胱滑入。
整个注水过程一定要注意始终向外牵拉扩裂导管，且保证在前列腺尖部一直能摸到囊尾隆起，当外囊压力稳定在 0． 3 MPa后，停止注水，维持压力3 ～ 5 min，如压力下降应及时补至 0． 3 MPa。放空内外囊液体，拔出扩裂导管，用膀胱镜观察扩开后腺体，如扩开充分，此时可见前列腺横断面显示包膜裂开、颈口变大扁平，侧叶腺体张开，见其于12 点方向扩开至脂肪层，创面少许渗血。若扩开欠充分，可重复上述步骤，有明显出血点时建议电切镜电凝止血。留置 F-20 或 F-22 三腔气囊导尿管，牵拉导尿管压迫止血，接持续膀胱冲洗，检查无明显出血，手术结束。对于合并膀胱结石患者，则先行内镜下膀胱碎石取石术，再 行TUCBDP。随着新的扩裂导管技术的不断发展，部分新的导管可通过先向内囊注入一定的生理盐水，并牵拉导管，触诊定位突达到初步固定目的，便于简化手术流程，进一步优化手术步骤，缩短学习曲线。总而言之，具体手术步骤需要结合导管使用说明书操作。
7 术后处理
①持续膀胱冲洗: 防止创面渗血形成血凝块堵塞，注意保持引流管通畅，根据冲洗液颜色调节冲洗速度。如条件许可，选用温热生理盐水进行冲洗可减轻对膀胱的刺激。②应用抗生素预防感染。③有条件时，术后可保留自控镇痛泵，必要时再行追加非甾体类止痛药物，注意药物不良反应。④恢复期适度多饮水，食用膳食纤维含量丰富的食物，防止大便硬结。⑤静脉血栓栓塞高危患者，术后建议预防下肢深静脉血栓的形成。⑥根据术后出血情况决定拔导尿管时间。若术中及术后无明显出血，最早可以在术后第二天拔除尿管，并完成 48 h 内出院的日间手术。如出现出血及发热等并发症，可在对症处理后术后 3 ～ 7 d 内拔除导尿管。鉴于 TUCBDP 的微创效果，部分地区已纳入日间手术管理体系。⑦如无出血现象，鼓励患者早期下床活动，降低下肢静脉血栓形成、肺部感染等发生的概率。
8 术后随访
术后应定期随访，至少 1 年，根据随访情况进行相应治疗。其目的在于了解患者术后总体恢复情况，评价治疗效果，并对术后出现的相关症状进行处理和治疗。除了对患者排尿情况的主观评估外，随访内容还应包括以下方面: ①IPSS: IPSS 是从 BPH患者自身的角度出发，主观反映 LUTS 的发生频率，可辅助评估患者 LUTS 的严重程度。②QoL 评分:QoL 评分反映了患者对其目前 LUTS 的主观感受，其侧重点在于患者受到 LUTS 困扰的程度以及患者能否忍受该程度的困扰。③尿常规和尿培养: 了解有无尿路感染。④尿流率: 可客观评价患者的排尿情况。⑤前列腺 B 超及残余尿量: 可以了解术后前列腺形态、大小、有无异常回声以及残余尿量。⑥PSA: 监测 PSA 变化，警惕前列腺癌的可能; ⑦并发症: 了解术后近期、远期可能出现的相关症状，并予以及时治疗。
9 术后常见并发症及处理方案TUCBDP
治疗术后近期的并发症主要为尿失禁、出血及术后排尿困难。
9． 1 尿失禁
多数患者术后尿失禁为暂时性尿失禁，常见于手术适应证选择不当、尿道外括约肌功能不全、膀胱-尿道功能失调或术中长时间电凝止血的患者。严格把握手术指征及术中规范操作是预防并降低术后尿失禁发生率的关键。术后如出现尿失禁，可采取盆底肌肉功能锻炼、调整生活方式等来辅助控尿功能，必要时根据患者实际情况应用 M 受体阻断剂、β3 受体激动剂或 α 受体激动剂药物治疗。
9． 2 出血
诱发出血的因素包括: 置管困难、扩裂处或损伤腺体活动性出血点、中叶增生不规则致牵拉压迫止血困难、麻醉复苏及转运过程发生出血、腺体出血、术后冲洗管理不当等。术后密切观察冲洗液颜色，保持冲洗通畅，防止导尿管堵塞是预防术后出血的关键。如发现冲洗液颜色加深，有大量凝血块堵塞导尿管时，不能排除术后出血的可能，应早期干预，及时冲出凝血块，加快冲洗速度，保持引流管通畅，调整导尿管气囊容量或位置，适当增加牵引力度，并给予对症治疗，一般出血可停止。必要时再次手术止血。
9． 3 术后排尿困难
术中定位不准、导管型号不当、术后尿道水肿或狭窄、大结节增生前列腺、合并其他疾病所致排尿症状( 如膀胱功能异常、逼尿肌功能异常等) 等因素均可引起术后排尿困难。手术医师应严格遵守手术适应证和操作规范。如发生术后排尿困难，可再次留置导尿管 1 ～ 2 周，必要时完善尿道膀胱镜检查和尿动力学检查，明确有无尿道狭窄或活瓣形成。膀胱功能异常者可考虑行膀胱造瘘术。
9． 4 术后尿道狭窄
与所有经尿道手术一样，TUCBDP 也存在术后尿道狭窄的风险。主要发生在尿道外口，前尿道以及尿道球膜部。此类患者多数原有尿道狭窄或者尿道周围炎，尿道弹性较差，或者置管时出现尿道损伤。故手术前应充分告知，术中轻柔操作切忌使用暴力置管，术后观察排尿以及尿道外口情况。
9． 5 对性功能的影响
TUCBDP 一般不会对勃起功能产生影响，相反部分年轻患者在解除膀胱出口梗阻后，勃起功能可以得到改善。术后部分患者会产生逆行射精的情况，改善需待时日，因人而异。远期并发症仍需要进一步的随访和评估数据。在中长期疗效方面，姜汉胜等认为应用 TUCBDP治疗 BPH 可达到 3 年内基本无复发，5 年内有效率＞ 80% 的效果。
