压 力 性 尿 失 禁 ( stress urinary incontinence，SUI)是指喷嚏、咳嗽、大笑或运动时腹压增高后出现不自主的尿液自尿道口漏出。SUI 限制了女性日常活动及运动，严重影响其生活质量，并导致巨大心理压力。SUI 的危险因素有: 年龄、遗传因素、雌激素水平降低、便秘、慢性咳嗽及肥胖等，其中肥胖是 SUI 的独立危险因素。
国际尿失禁专家咨询委员会( International Consultationon Incontinence，ICI)及英国国家卫生和临床医疗优 选 研 究 所 ( National Institute for Health andClinical Excellence，NICE)建议对尿失禁患者首先进行非手术治疗，对于肥胖合并 SUI 的女性，减重是一线的治疗方式。因此，从体质量管理的角度进行临床干预对于完善 SUI 的整体治疗策略具有重要意义。专家组依据目前已有的循证医学证据，特制订此专家共识。本共识由妇科专家和营养学专家共同撰写。
1 SUI 的诊断
依据中国《2017 年女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》，SUI 的诊断主要依据患者的主观症状和客观检查，并需除外其他类型的尿失禁及膀胱疾病。
1． 1 SUI 的诊断
1． 1． 1 基本病史和检查: ① 病史: 包括全身状况，SUI 症状，漏尿次数及严重程度，泌尿系统的其他症状，其他病史(既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物情况、盆腔手术史和放疗史等)。② 查体: 包括一般状态、全身检查、专科检查和神经系统检查。专科检查应了解外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度; 外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹;双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等;肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出。神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。
1． 1． 2 初步评估: 压力试验及指压试验，尿常规检查; 尿常规检查阳性或存在下尿路症状者行中段尿培养检查，尿培养检查阳性者行药物敏感试验并进行抗生素治疗(以除外感染引起的排尿异常)。初步评估还包括工作和休息状态的 3 d 排尿日记(可准确记录患者的排尿情况、尿失禁状况和次数，并可作为治疗效果的评价手段)，排尿日记的内容包括每次排尿的时间、排尿量、漏尿时间和类型。测量残余尿。有条件者可进行棉签试验和尿垫试验。
1． 2 SUI 严重程度的评价
1． 2． 1 临床症状主观分度: 采用 Ingelman-Sundberg 分度法。轻度: 尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时，不需要使用尿垫; 中度: 尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫; 重度: 轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁。
1． 2． 2 客观检查: 采用尿垫试验，推荐 1 h 尿垫试验。根据漏尿量决定分度。漏尿量≥2 g 为阳性。轻度: 2 ～ ＜ 5 g; 中度: 5 ～ ＜ 10 g; 重度:10 ～ ＜ 50 g; 极重度: ≥50 g。
1． 2． 3 问卷调查: 国际上建议使用以患者为主导的调查问卷客观评价尿失禁对生命质量的影响。建议使用中文验证的尿失禁影响问卷简表［Incontinence Impact Questionnaire ( short form)，IIQ-7)］，IIQ-7 是 ICI 2005 年提出的，属 A 级证据。尿失禁对患者性生活的影响建议使用盆腔器官脱垂 － 尿失禁性生活问卷简表( Pelvic OrganProlapsed-urinary Incontinence Sexual Questionnaire-12，PISQ-12)，PISQ-12 是 ICI 2005 年提出的，属 B 级证据。
2 SUI 流行病学特征
SUI 的发病率因研究人群、调查方式、问卷设计等方面的不同而有较大的差异。2006 年，朱兰等在全国范围内进行了一项 SUI 的横断面调查，该研究是目前中国范围内规模最大的关于尿失禁的流行病学调查，采用问卷调查及查体的方式，涉及中国 6 大区域，共入组 19 024 例。研究发现 SUI 在中国女性中总体发病率为 18． 9% ，发病率随年龄增加而增高，在 50 ～ 59 岁年龄段，SUI 的发病率最高，为 28． 2% 。不同区域患病率不同，城市患病率(16． 4% ) 低于农村(21． 4% )。这项 SUI 流行病学调查亦证实，向心性肥胖是SUI 的高危因素。腰围 ＜ 80 cm 与腰围≥80 cm人群 SUI 的发病率有显著差异(OＲ = 1． 38; 95%CI 为 1． 25 ～ 1． 52; P ＜ 0． 001)。中国人口众多，部分女性由于经济、文化等因素，不愿意倾诉自己的不适症状，就诊率低。因此，SUI 在中国女性中实际的发病率可能要高于流行病学调查的结果。
3 肥胖与 SUI
3． 1 肥胖是 SUI 的独立危险因素
多项大型流行病学研究均证实肥胖与 SUI 的相 关 性，其中包括前瞻性研究和横断 面研究( 表1 )。NHS研究( 前瞻性队列，n = 83 355; 年龄 37 ～ 54 岁) 证实超重女性发生尿失禁的风险明显增高，体质量每增加 1 kg，风险上升 3% ; BMI 每增加 1 kg /m2，风险增加 7% 。Dallosso HM 等报道(前瞻性队列，n = 6 424，年龄 ＞ 40 岁)肥胖女性发生 SUI 的风险较正常体质量女性升高 1． 74 倍。
3． 2 减重可有效改善 SUI
多项 ＲCT 研究证实减轻体质量可有效控制压 力 性 尿 失 禁 ( 表 2 )，体质量只需减轻5% ～ 10% 即可显著改善 SUI 的症状(P ＜ 0． 05)。Wing Ｒ Ｒ 等、Subak L L 等报道，相较于其他类型的尿失禁，减重可以更有效地改善 SUI 的症状。DDP 研究(n = 957; 年龄 26 ～ 84 岁)分析证实，对于糖尿病女性，SUI 作为糖尿病的并发症之一，减重对于 SUI 控制优于二甲双胍( P =0． 006)。Look AHEAD 是 一 项 大 型、多 中心、随机研究，结果显示减重可减少 47% 2 型糖尿病女性发生 SUI 风险(OＲ = 0． 60，95% CI 为0． 39 ～ 0． 91)。
4 体质量管理干预 SUI 的适应证、禁忌证
4． 1 适应证根据 2017 年女性压力性尿失禁诊断和治疗指南，通过病史、查体、排尿日记、1 h 尿垫试验诊断为 SUI，同时 BMI≥24 kg /m2。
4． 2 禁忌证减肥手术史; 小肠切除术史; 长期卧床患者、合并关节或其他疾病行动不便者; 特殊状况禁忌如怀孕、哺乳、感染急性期、进食困难者;不能配合的患者;无法定期随访的患者。
5 推荐流程
肥胖女性 SUI 体质量管理流程见图 1。
① 按照适应证筛选符合标准的患者。② 进行评估，主要包括一般资料、安全性指标、查体指标及运动能力评估。一般资料:包括人口学资料(年龄、性别、身高、体质量、民族、职业等)、一般临床资料(病史、治疗史、合并疾病及药物使用史等)、膳食调查和心理评估。安全性指标:包括血生化(肝功能、肾功能、血糖、血脂)、血常规、尿常规、体脂成分分析、肝胆胰脾超声检查。查体指标:包括有无盆腔器官脱垂及程度;外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹; 双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等; 肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出; 神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。运动能力评估，询问患者的运动习惯及目前所能耐受的运动强度。
③ 签署知情同意书。④ 饮食控制: 以中国营养学会发布的《中国居民膳食指南(2019)》为基本原则，根据患者情况安排个体化饮食指导。有研究建议，为实现更好地减重效果及计算摄入量，可考虑将两餐(早餐和 午 餐) 替 换 为 代 餐。如 SlimFast ( SlimFastFoods)，Glucerna (Ｒoss Laboratories)，OPTIFAST(Novartis Nutrition)，HMＲ (HMＲ，Inc． )。⑤ 增加运动: 起始阶段每周应保证 50 min中等强度运动(如快走、慢跑)，建议每周运动5 d，根据患者情况延长运动时间，半年后可增加至每周 175 min 中等强度运动。⑥ 主要疗效指标包括体质量、BMI、腰围、SUI评估(排尿日记、尿垫试验、问卷调查)、肝胆胰超声、尿常规、血糖、血脂、体脂成分分析等。次要疗效指标包括血压、残余尿量的测量、营养素测定。不良反应的记录与处理: 与患者交流主观感受，包括运动情况、不适症状等。
6 专家推荐意见
① 体质量管理目标是在第 1 年较初始体质量减少 7% ，尽可能达到减少 10% 的目标。② 改变生活方式可促进和维持减重，如改走楼梯替代乘坐电梯，步行替代骑行，骑自行车替代骑电动车等。计步器是简单有效的管理方式，每周走路步数应增加 250 步，直到达到≥10 000 步/d。③ 建议患者除了记录排尿日记外，还应书写减重日记，记录每日进食种类、数量、时间，以及运动情况。减重日记可进一步加强和巩固减重效果。
④ 定期随访，根据情况与患者保持定期面对面沟通和咨询，根据患者减重情况及尿失禁改善情况，由妇产科医师和营养科医师共同制定患者的诊疗计划。⑤ 患者 BMI ＜ 24 kg /m2 即转为均衡饮食，保持运动习惯，仍需长期进行膳食管理，以维持体质量在正常水平，降低再发肥胖的概率。⑥ 生酮饮食是减重的有效手段，已在多囊卵巢综合征患者中取得较好的应用效果，但在 SUI 人群中尚无大样本的临床应用，可作为SUI 体质量管理的研究方向。
⑦ 随着年龄增长，肌肉减少症发病率也逐步提高，表现为人体脂肪含量增加，和肌肉含量减少。对于老年肥胖的 SUI 患者，在减重同时应行抗阻训练及盆底肌训练，并给予营养支持，以增加肌肉的含量及力量。肌肉减少症性肥胖与SUI 相互作用机制还待进一步研究。
