勃起功能障碍(erectiledysfunction，ED)指男性不能持续获得或维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活，病程持续3月以上，中医称其为“阳痿”或“阴痿”等。本病对患者及其伴侣的生活质量有一定影响。美国马萨诸塞州男性老龄化研究报道年龄在40～70岁的男性ED总体患病率为52%。
ED的诊疗涉及泌尿男科(性医学科)、心理、内分泌、心血管、中医、针灸、临床药学等学科。ED机制复杂，其诊治需要多学科共同参与。中国中医药信息学会男科分会组织相关领域专家，结合国内外研究证据制定本指南，旨在充分发挥多学科(multipledisciplinaryteams，MDT)的特色和优势，为ED的中西医结合诊治提供参考。
一、ED分类与病因
ED根据病因可分为心理性、器质性和混合性。心理性ED可能与人格特征、心理社会应激、焦虑抑郁等有关。器质性ED包括血管、神经、内分泌及阴茎疾病等因素;混合性ED包括心理性和器质性ED。MDT建议:(1)男科(性医学科)建议:以勃起障碍为主诉的患者，需关注其基础疾病和用药史等。对存在的基础性疾病或阴茎疾病，考虑与ED发生相关时，应首先明确病因。(2)内分泌科建议:糖尿病、血脂代谢异常、性腺功能减退、高泌乳素血症及甲状腺功能异常等是导致ED的常见因素，可由内分泌科医生协助鉴别。
(3)心血管科建议:高血压病、冠状动脉粥样硬化等需重点关注。(4)心理科建议:伴紧张、焦虑或合并精神性疾病的患者应结合病史，评估心理因素对本病的影响。(5)泌尿外科建议:外科手术如根治性前列腺切除术、结直肠手术等可能影响患者的勃起功能，需术前与患者充分沟通。(6)中医科建议:本病多因纵欲无度、情志内伤、饮食不节、劳倦体衰等，导致湿、热、瘀、郁、虚等累及宗筋，发为本病。
二、诊断与评估
(一)病史
病史包括性生活情况、发病时间、病情的发展与演变、有无相关手术史、既往创伤史、婚姻状态、慢性疾病史、用药史、既往治疗情况、精神心理状况等。重点询问勃起硬度、插入情况、维持时间(中途有无疲软)、夜间及晨间勃起情况、射精力度、性欲、自慰以及性高潮情况。
(二)评估工具
推荐使用国际勃起功能指数(internationalindexoferectilefunction-5，IIEF-5)和勃起硬度评分(erectionhardnessscore，EHS)。
(三)体格检查
一般检查包括体型、毛发、第二性征及有无男性乳房女性化等，必要时评估泌尿生殖系统、内分泌系统、心血管系统和神经系统。专科检查重点评估外生殖器和会阴部有无畸形、缺损、瘢痕等，包括阴茎的大小、外形、包皮有无异常，触摸阴茎海绵体，注意有无阴茎硬结症(peyronie'sdisease，PD)、局部神经反射、睾丸大小及质地、有无精索静脉曲张等。同时需辨别患者的舌象与脉象。
(四)辅助检查
1．实验室检查
根据病史与体格检查，可选择性激素检查、血常规、尿常规、前列腺液常规、血糖、血脂、甲状腺功能等检查。
2．特殊检查
阴茎夜间勃起硬度检测(nocturnalpeniletumescenceandrigiditytest，NPTＲT):可用于鉴别心理性ED和器质性ED，目前主要用于临床鉴别心理性ED和器质性ED的仪器是Ｒigiscan。视听刺激下阴茎硬度测试(audiovisualsexualstimulation，AVSS):适用于对门诊患者进行快速初步评估，同时，可结合药物治疗，初步评价患者对治疗的反应情况。阴茎海绵体注射血管活性药物试验(intracavernousinjection，ICI):可用于初步判断血管性ED的病因。阴茎彩色双功能多普勒超声检查(colordopplerduplexultrasonography，CDDU):考虑血管性ED时建议行本检查，明确是否存在阴茎器质性病变和/或血管因素。
MDT建议:
①泌尿男科(性医学科)建议:鼓励患者与其配偶共同并全过程参与ED诊治。结合专科查体及辅助检查，先行辨别ED病因及是否为其他疾病继发;对于存在下尿路症状的中老年患者，应鉴别是否合并前列腺增生症或前列腺炎等，必要时检查前列腺特异性抗原(prostatespecificantigen，PSA);此外，ICI一般与CDDU结合。②心血管科建议:口服降压药如钙离子通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等可能对勃起功能造成影响，若患者合并高血压、冠心病等心血管系统疾病，应用以上药物时有必要评估其心血管功能。③内分泌科建议:积极排除糖尿病等代谢相关疾病，对于糖尿病性ED，建议监测血糖，推荐每年评估性功能和测定血清睾酮水平;有必要进行BMI计算或腰围测量评估合并症(如代谢综合征)。④心理科建议:需全面评估患者人格特征、性伴侣关系、心理社会应激因素，伴有抑郁焦虑或其它精神心理疾病服用相关药物者，需关注精神心理疾病相关药物可能对勃起功能的影响。
三、基本证型
(一)宗筋湿热
勃起不坚，阴囊潮湿，困倦身重，口苦口粘，小便灼热短赤，尿道口时有滴白，大便黏腻不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数。
(二)肝郁气滞
阴茎勃起不坚，晨勃减少，勃起不佳因情志不畅而加重，小腹胀满不适，平素急躁易怒，善太息，舌淡红或偏暗，苔薄白，脉弦。
(三)瘀血阻滞
阴茎勃起无力，晨勃次数减少，小腹、会阴区偶有刺痛，或伴射精刺痛感，唇舌紫暗，脉结代或涩。
(四)脑心失调
阳痿不举、举而不坚，性欲淡漠，烦躁不安，失眠多梦，易焦虑抑郁，遗精健忘，舌尖红，脉数或细数。
(五)肾虚血瘀
阴茎不举，性欲淡漠，腰膝酸软或酸痛，倦怠乏力，小便清长，小腹或阴囊刺痛，舌暗，边有瘀斑，脉细涩。
(六)脾肾两虚
阴茎难举，或举而不坚，伴头晕，耳鸣，神疲倦怠，四肢乏力，腰膝酸软，大便溏薄，夜尿频多，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。
(七)命门火衰
阴茎痿软不举，伴性欲减退，腰膝酸软，面色白，畏寒肢凉，小腹、会阴部发凉，精神不振，精液清冷，小便频数清长，舌淡，苔薄白，脉沉细。总之，ED病位在宗筋，其本在肾，与肝、心、脾三脏关系紧密，同时也受脑神的调节。实证者，湿热、血瘀、气郁是主要病理因素，三者皆可阻滞气血，致阴器不利;虚证者，因脏腑虚损、失调，阴阳盛衰失衡，致气血生化失常，宗筋失于荣养，因虚致痿。临床中常两个或两个以上证型并见，多表现为实证或虚实夹杂证。可遵脏腑辨证、六经辨证以及“脑-心-肾-精室”轴理论体系等进行病因病机的分析。
四、治疗
ED治疗的目标是心身同调，整体与局部同治。以临床疗效和安全为导向，中西医协同，优势互补，发挥中医药整体调节的优势，在MDT针对病因治疗勃起障碍的同时，重视整体症状的改善。同时注重性伴侣在ED治疗中的作用，提高夫妻双方的性生活满意度。
(一)生活方式改善和调整
提倡健康的生活方式、规律的生活作息、适当的体育锻炼、合理的饮食结构，建议控制体重、戒烟限酒等，积极治疗和控制原发疾病。
(二)心理治疗
帮助患者树立信心，调动其主观能动性，提高对治疗的依从性，确保整个治疗过程中能积极配合并落实各项治疗措施;帮助患者澄清、领悟并纠正错误性观念，树立正确的自我性评价和性认知，改变既往错误性认知导致的不良行为模式;对于焦虑型患者，帮助人格的成长、控制预期性焦虑及操作性焦虑是打破“性交失败-产生焦虑-再次性交失败-加重焦虑症状”恶性循环的核心要点。对于伴预期性焦虑的ED患者，服用抗焦虑、抗抑郁药物时，结合积极的心理暗示，有助于提高疗效。
(三)行为治疗
性感集中训练对ED患者及其配偶而言是最常用的治疗操作性焦虑的行为疗法;夫妻同治，积极协调夫妻关系，有必要评估性伴侣的性观念、性态度;纠正可能长期存在的不恰当的手淫方式，告知其不良影响，停止和阻断负性强化行为;必要时给予性交技巧知识教育，如:性交时建议采用女上位，女方掌握过程的主动性以及性交节奏的把握和技巧训练等。MDT建议:(1)内分泌科建议:ED患者需积极控制体重及血脂、血糖。(2)心理科建议:积极协调夫妻关系的同时，对服用抗抑郁、抗焦虑药物的患者应关注其用量，减少对性功能的进一步影响。(3)中医科建议:中医“治未病”理念应体现在本病诊治的全过程，以“未病先防、既病防变、瘥后防复”为指导，结合自身进行养精神、调饮食、练形体、慎房事、适寒温等，开展包括太极、八段锦等中医特色运动。
(四)西医治疗
1．5型磷酸二酯酶抑制剂(phosphodiesterase-5inhibitor，PDE5i)PDE5i是治疗ED常用而有效的口服药物，通过松弛平滑肌、扩张血管，增加阴茎动脉血流量引起阴茎勃起，不良反应较轻。目前治疗ED的PDE5i包括西地那非、他达拉非、伐地那非、阿伐那非和爱地那非等。西地那非建议起始剂量为50mg，服用后30～60分钟有效，可维持12小时，进食大量脂肪餐后，疗效可降低。他达拉非(希爱力)是被批准用于每日一次治疗ED的长效PDE5i，半衰期为17．5小时，日推荐剂量为5mg，按需服用时可以10mg为起始。本药不受食物影响，可根据患者ED的严重程度和治疗效果进行剂量调整，重度ED可以每日10mg为起始，根据效果调整剂量。
伐地那非(爱悦达)用于ED的按需治疗，服用后10分钟起效，建议起始用量10mg/次，根据药效和耐受性，剂量可增加至20mg/次。阿伐那非(枭雄)是速效的高选择性PDE5i，按需治疗常用剂量有50mg、100mg和200mg。其中阿伐那非片(枭雄)的推荐剂量为100mg。其具有明显的剂量-反应关系，服用时间不拘泥于餐前和餐后。对特殊ED人群(糖尿病ED人群和前列腺切除术后的人群等)，阿伐那非均有确切疗效。爱地那非(爱力士)是我国自主研发的高选择性PDE5i，是我国1．1类新药，口服最快15分钟起效，约1小时达到峰血药浓度，推荐60mg/次，高脂饮食不影响药效。
MDT建议:
(1)泌尿男科(性医学科)建议:详细告知应用PDE5i后的风险、禁忌等，并提供能起到最佳疗效的用药指导，进行个体化施治。药物的选择取决于ED病因、性交频率和患者的个人经历等，器质性ED需要更长的治疗周期。通常情况下，PDE5i的剂量和疗程应由泌尿男科(性医学科)医生制定。PDE5i治疗不佳时:①询问具体用药剂量及服药方法，对于不正确的服药方法予以纠正，结合患者自身情况调整用量;②明确相关病因，如是否合并基础疾病如代谢综合征、性腺功能减退以及高泌乳素血症等，必要时由内分泌科协同诊治，对于雄激素缺乏者联合补充睾酮;③是否存在对药物不切实际的认识，需予以解释说明，及时纠正错误认识。对于伴性心理障碍者，也可由心理科协助，配合性心理咨询。此外，中医药具有整体调节的优势，有利于患者勃起功能的恢复，可由中医科协助，联合中医药疗法。
(2)心血管科建议:对于高风险因素(不稳定型心绞痛、心功能不全失代偿、难以控制的高血压等)患者，尤其是正在服用硝酸酯类药物的患者，应避免PDE5i的应用。ED患者合并高血压时，在控制血压的过程中，对于降压药物的使用应结合心血管科建议。(3)心理科建议:ED患者合并心理障碍，需要使用精神类药物时，应在心理科指导下应用。(4)中医科建议:服用PDE5i出现不良反应时，可在辨证基础上结合患者自身情况进行中医药治疗使之缓解。中医药的协同作用还有利于减轻和缓解伴随症状，提高患者的依从性。此外，服用PDE5i出现严重不良反应，或患者拒绝服用PDE5i时可单独应用中医药疗法，具体参考本指南中医部分。
2．睾酮补充治疗:适用于睾酮水平较低或偏低的患者;睾酮水平的提高有利于增强PDE5i的疗效。伴代谢性疾病的性腺功能低下者，本治疗可改善体重和腰围等。
3．真空勃起装置(vacuumerectiondevices，VED):常用于口服药物治疗无效或不能耐受药物治疗的患者。可用于动脉性、静脉性、糖尿病性、前列腺癌术后、骨盆骨折尿道断裂术后以及脊髓损伤等引起的器质性ED。
4．ICI:可用于口服药物治疗无效或不能耐受者，常用药物有前列地尔等。
5．局部/尿道内用药(topical/intraurethralalprostadil):前列地尔可通过两种不同剂型经尿道给药。一种是使用的中国男科学杂志2022年第36卷第4期5外用药膏，其含有的渗透性物质有利于药物的吸收，但轻度至重度ED患者的临床数据仍然有限;另一种经尿道口给药更有利于提高疗效和增强患者信心。
6．低强度体外冲击波(low-intensityshockwavetherapy，LI-SWT):可提高轻度血管性ED的IIEF评分和EHS评分。但冲击波发生器的异质性、传递的冲击波类型、设置参数和治疗方案均尚不明确。MDT建议:(1)泌尿男科(性医学科)建议:选择睾酮补充治疗时应注意治疗禁忌证，包括前列腺癌或可疑者。应定期进行血细胞计数、肝功能、前列腺癌指标的检测，必要时寻求内分泌科建议，对于有生育需求的患者，需明确告知其对生育功能的潜在影响;行ICI治疗时需从小剂量开始，如不能诱发完全勃起，则可逐渐增加剂量;VED不良反应包括阴茎疼痛、皮肤瘀斑、水肿、麻木、射精延迟等，使用时应告知患者，负压助勃时间不宜超过30分钟。(2)内分泌科建议:针对ED患者伴或不伴糖尿病，均应积极关注其血糖情况，同时患者的甲状腺功能及垂体功能亦应得到关注，必要时患者可转诊内分泌科进行相关专科治疗。
7．阴茎假体手术
适用于口服药物及其他治疗无效、不能接受或不能耐受已有治疗方法、自愿选择手术治疗的患者。其禁忌证包括存在未控制的全身、皮肤或尿道感染;严重心肺功能疾病而不能耐受麻醉;合并严重凝血功能障碍性疾病;糖尿病患者血糖控制不佳。MDT建议:(1)泌尿男科(性医学科)建议:口服药物有效，病人自愿放弃药物治疗并坚持手术治疗时，经医师劝说无效后，结合家属意见，也可考虑手术治疗。术前需评估病人手术利弊与风险，与患者充分交流。对于ED伴尿失禁者，可选择阴茎假体三件套联合人工尿道括约肌三件套联合植入的方法。(2)心理科建议:关注ED患者的心理状态，部分心理性ED患者，若存在明确的中枢病理环路异常，可通过相应的治疗方案予以纠正，从而得到有效治疗;严重精神心理疾病患者，应慎行假体手术。(3)内分泌科建议:严格控制血糖和其他代谢指标，尽量避免术后感染。(五)中医治疗
1．中药内服
(1)宗筋湿热治法:清热利湿，通利宗筋代表方剂:四妙散(《成方便读》)推荐中成药:四妙丸，口服，6g/次，2次/日。
(2)肝郁气滞治法:疏肝解郁，行气起痿代表方剂:柴胡疏肝散(《景岳全书》)推荐中成药:疏肝益阳胶囊，口服，4粒/次，3次/日;逍遥丸，口服，小蜜丸9g/次，大蜜丸1丸/次，2次/日。
(3)瘀血阻滞治法:活血化瘀，通络助痿代表方剂:少腹逐瘀汤(《医林改错》)推荐中成药:少腹逐瘀丸，大蜜丸，口服，1丸/次，2～3次/日。
(4)脑心失调治法:脑心同调代表方剂:天王补心丹(《校注妇人良方》)或孔圣枕中丹(《备急千金要方》)推荐中成药:天王补心丸，大蜜丸，口服，1丸/次，2次/日。
(5)肾虚血瘀治法:补肾益精，活血通络代表方剂:补肾活血汤(《伤科大成》)、羊藿三七方推荐中成药:归芍地黄丸，大蜜丸，口服，1丸/次，2～3次/日。
(6)脾肾两虚治法:健脾益肾，补气壮阳代表方剂:无比山药丸(《备急千金要方》)推荐中成药:麒麟丸，口服，6g/次，2～3次/日;还少胶囊，口服，5粒/次，2～3次/日;苁蓉益肾颗粒，口服，2g/次，2次/日。
(7)命门火衰治法:温肾壮阳振痿代表方剂:赞育丹(《景岳全书》)推荐中成药:龟龄集，口服，0．6g/次，1次/日;亚宝010健阳片，口服，4片/次，2次/日;蚕茸柱天胶囊，口服，2粒/次，2次/日。
2．针刺疗法针刺可改善患者IIEF-5评分，治疗心理性ED具有一定疗效，并具有较高安全性。推荐基础选穴方案:关元、中极、百会，随证加减:肝郁气滞配内关、太冲;肾有不足配太溪、大赫;脑心失调配神门、四神聪;瘀血阻滞配三阴交、血海。MDT建议:(1)中医科建议:心理性ED的口服中药疗程应以1月为起始，并进行动态调整，器质性ED6ChineseJournalofAndrologyVol．36No．42022患者需要更长的疗程。中药口服疗效不佳时，应结合病因病机重新评估病情，提高辨证分型的准确性。在辨证论治的前提下，联合PDE5i按需或按时服用。(2)临床药学科建议:淫羊藿、补骨脂等补肾药以及柴胡、川楝子等疏肝药临床用量时应尽可能遵照《中国药典》，避免过量、长期应用，必要时由临床药学科协助。(3)针灸科建议:心理性ED患者可应用针刺治疗，疗效不佳时宜与其它疗法协同进行。
五、小结和展望
本指南旨在帮助临床医师对ED的多学科诊断和治疗作出合理决策，临床医师在针对具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的多学科诊疗方案。本指南尚存在一些不完善之处，随着ED的研究进展和MDT模式的发展，将出现更多、更好的治疗策略，本指南将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
