权威共识

引 言

近年来,心血管疾病、糖尿病、部分癌症等慢性非传染性疾病 (以下简称 “慢性病”)导致的死亡人数占中国居民总死亡人数的近90%,已成为中国乃至全球性的重大公共卫生问题,而超重和肥胖是慢性病的主要危险因素。当前,中国50%以上的成年人和约20%的学龄儿童超重或肥胖,在部分城市中,儿童青少年超重、肥胖率已达40%。在过去的20年间,中国超重率、肥胖率,以及相关慢性病的患病率迅速攀升[3]。随着社会经济的发展、人们生活水平的不断提高,生活方式也发生了重大变化,肥胖问题愈加凸显。 自 2000 年 以 来, 世 界 卫 生 组 织 (WorldHealthOrganization,WHO)呼吁各国采取有力措施遏制肥胖率的上升,尤其倡导要以儿童肥胖防控为着力点。中国制定和实施了一系列与肥胖防控相关的政策策略,但肥胖及相关慢性病的问题尚未得到有效控制。肥胖的科学有效防治对实现 “健康中国2030”的目标至关重要。体质量管理、肥胖预防和治疗工作亟需从多方位、多层次的政策、经济、环境、社会和行为因素等方面,采取多方位、多层次的综合措施。

中国现有的肥胖防控相关的共识及指南大多仅针对超重/肥胖人群的治疗,对健康人群的体质量管理和肥胖预防重视不够,未做到全人群、全方位、全生命周期覆盖,对肥胖防控应采取的综合措施也未达成全面共识。另外,近年来国际上涌现出诸多关于肥胖的研究,中国现有的共识和指南尚未全面纳入最新研究成果。为推动全人群、全方位、全生命周期体质量管理及肥胖防治工作,结合中国已经发布的相关指南及专家共识,包括2019年发布的 《中国肥胖预防和控制蓝皮书》、中国营养学会肥胖防控分会2021年发布的 《中国肥胖防控倡议书》、中国营养学会临床营养分会等机构2021年发布的 《中国超重/肥胖医学营养治疗指南 (2021)》、2021年中国专家在 《TheLancetDiabetes& Endocrinology》中发表的中国肥胖问题系列文章以及国内外其他最新的相关研 究 成 果,并 参 考 《WHO 指 南 编 写 手 册》等,根据循证医学规范,制定了 《中国居民肥胖防治专家共识》(以下简称为 《专家共识》),旨在为中国肥胖防控工作提供科学、规范、易实施的操作技术、方法和流程,促进全社会参与,助力 “健康中国2030”规划落实。《专家共识》包括7章,分别对中国的肥胖流行状况、主要影响因素及挑战、筛查与诊断、全生命周期预防与控制、临床治疗管理、全社会参与综合防控策略进行总结并提出建议。

1 超重/肥胖防控的重要性

1.1 中国超重和肥胖流行状况和趋势 

当前,肥胖已经成为危害中国居民健康的严重公共卫生问题[4]。随着社会经济的快速发展,居民生活方式和膳食结构发生了显著变化,中国居民超重/肥胖的患病率呈现明显上升趋势,超重/肥胖人数不断增加[5]。自1990年代以来,中国成年人中超重/肥胖患病率平均每年大约增长一个百分点。从1992年16.4% 和 3.6% (合 计 20.0%)[6] 增 长 到2004年,分别为20.1%和7.1% (合计27.2%)[3];到2018年,分别为34.3%和16.4% (合计50.7%)[7]。依据最 新 的 全 国 调 查 报 告,在 2020 年,在 6~17 岁的儿童青少年以及6岁以下的学龄前儿童中,超重/肥胖率分别达20%和10%。最新发表的研究预测,至2030年,中国成人(≥18岁)超重/肥胖合并患病率将达到 65.3%,在学 龄 儿 童 及 青 少 年 (7~17 岁 ) 中 将 达 到31.8%,在 学 龄 前 儿 童 (≤ 6 岁 ) 中 将 达15.6%。中国不同人群和地区间的患病率及危险因素存在较大差异。未来中国超重/肥胖率还将持续增加,肥胖防控问题亟需全社会关注。

1.2 超重/肥胖的危害 

肥胖已被 WHO 认定为疾病。肥胖也会引发一系列健康问题,例如,增加高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、心肌梗死、卒中及部分肿瘤等多种慢性病的风险[8],肥胖也可导致社会和心理问题,增加居民卫生保健服务成本,造成医疗卫生体系的负担加重。根据最新研究预测,保守估计,到2030年,中国归因于超重/肥胖的医疗费用将达4180亿元人民币,约占全国医疗费用总额的21.5%,见图1,附录3。

1.3中国肥胖预防和控制工作 

过去20年间,中国在肥胖防控方面做出了巨大努力,发布了与肥胖预防和控制相关的一系列政策、建议和指南。(1)1989 年、1997 年、2007 年、2016 年、2022年,分别发布了第一至第五版 《中国居民膳食指南》。(2)2003年,原国家卫生部疾病预防控制司发布了 《中国成人超重和肥胖症预防控制指南 (试行)》。(3)2006年,原国家卫生部疾病预防控制司发布了 《中国成人超重和肥胖症预防控制指南 (正式版)》。(4)2011年,中华医学会内分泌学分会肥胖学组制定、发布了 《中国成人肥胖症防治专家共识》。(5)2013年,国家卫生和计划生育委员会发布了 《中华人民共和国卫生行业标准成人体质量判定》。

(6)2016年, 《“健康中国2030”规划纲要》为制定全面的国家肥胖防控策略提供了历史性机遇。2019年, 《健康中国行动 (2019—2020年)》提出15个重大专项行动,明确全民健康具体措施。(7)2018年,由中华医学会健康管理学分会发起,中国营养学会等多方共同编制了 《超重或肥胖人群体质量管理规范》团体标准。(8)2019年,在中国营养学会的支持下,国内外专家共同编制出版了 《中国肥胖预防和控制蓝皮书》,从多维度指导和促进中国肥胖预防与治疗工作的开展。(9)2020年,国家卫生健康委、教育部、市场监督总局、体育总局、共青团中央、全国妇联等6 部门联合制定了 《儿童青少年肥胖防控实施方案》,为切实加强儿童青少年肥胖防控工作。(10)2021年,中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会等机构联合编写了 《中国超重/肥胖医学营养治疗指南 (2021)》。(11)2021年,国家卫生健康委员会疾病预防控制局指导发布 《中国成人超重和肥胖症预防控制指南 (2021)》。

(12)2022年,中国营养学会肥胖防控分会推动30余位跨学科权威专家合作制定 《中国居民肥胖防治专家共 识———肥 胖 防 治 行 动 专 家 建 议 15 条》,于2022年3月4日 “世界肥胖日”发布。(13)2022年,中国营养学会肥胖防控分会制作发布 “2022年世界肥胖日中国宣传主题片:肥胖防控-你我共行动”,新华社正式推广。中国也实施了一系列肥胖防控相关行动,包括以营养及学校为基础的行动,例如 “国家营养校园计划”、“学校营养支持计划”、“生命早期1000天”营养和健康行动、学生营养改善行动和健康儿童行动计划;运动促进相关行动,如 “亿万学生阳光体育”活动、“万步有约”活动;综合行动,如国家卫生健康委2007年启动的全民健康生活方式行动、“三减三健 (减盐、减油、减糖,健康口腔、健康体质量、健康骨骼)”行动等。

1.4 中国肥胖防控的主要挑战 

肥胖的发生受到个体、社会、环境等多方面因素的影响。目前,中国的肥胖防控工作面临着诸多方面的挑战,主要包括:(1)居民普遍对于肥胖危害的认识不足,肥胖防治措施不当,健康素养基础薄弱,自我健康管理能力不足,公众健康素养亟待加强。(2)中国肥胖问题严重,部分医疗卫生人员肥胖防控相关知识储备和更新不够,亟需修订完善超重和肥胖的定义、诊断、预防和治疗的规范和标准,并及时推广,开展宣传和培训工作。(3)对于影响超重和肥胖的诸多因素,目前尚需在中国人群中开展大样本前瞻性研究,厘清各种危险因素与肥胖发生之间的复杂因果关系,以精准指导未来肥胖防控工作。(4)中国肥胖防控工作的许多政策建议的主要依据来自其他国家的研究成果和经验,尚缺乏支持肥胖防控政策制定与实施的中国实证研究证据,因而,中国亟待开展多学科综合研究,以制定适合中国人的肥胖防控政策,针对肥胖群体和个体确定适合的系统管理和干预措施。(5)在体质量管理过程中,中国尚缺乏利用新型人工智能技术进行肥胖干预、监测评估的方法和应用。(6)肥胖的治疗和预防需要健全的社会支持,但中国目前尚缺乏各部门各行业之间的肥胖防控合作机制,各 方 职 责 不 明 确, 监 测 和 监 管 制 度 不完善。(7)中国关于肥胖的防控政策体系尚不完善,例如医疗政策滞后,肥胖未被视为一种独立的慢性病,未被正式纳入国家三级医疗体系,缺少全面科学的防治指南;食品市场调控政策尚未完善;无统一的学校饮食政策等。

2 超重/肥胖的筛查方法和诊断标准

2.1 主要筛查指标、方法及优缺点

2.1.1 身体质 量 指 数 

(body massindex,BMI)身体质量指数为体质量 (kg)/身高2 (m2),可用来间接评估人体的脂肪成分,近30年来,是国际上测量 与 诊 断 超 重 和 肥 胖 使 用 最 广 泛 的 指 标。BMI简单易用,在临床工作和流行病学研究中被广泛应用,但其有局限性,例如:(1)不是直接测量身体成分,不能区分脂肪量和瘦体质量,肌肉型个体体质量较重,易被误诊 (如运动员)。 (2)对老年人身体脂肪的预测不如中青年人有效。(3)对于特 定 的 BMI,一 些 亚 洲 人 群 (包 括 中 国 人 群)具有比白种人更高的身体脂肪百分比和健康风险。(4)BMI与体脂肪含量及比例的关联性存在性别和年龄差异,尤其是在青春期前后男童 BMI的变化与肌肉和骨骼等非脂肪组织密切相关,而与体脂肪量关联性下降,甚至呈负相关。

2.1.2 腰 围 

(waistcircumference, WC)、腰 臀比 (waistto hipratio, WHR) 和 腰 围 身 高 比(waistheightratio,WHtR) 腰围、腰臀比和腰围身高比是反映中心性肥胖的间接测量指标,可用于预测疾病发生率和死亡率。在大型流行病学研究中,腰围和臀围容易测量。腰围是定义代谢综合征的关键 标 准 之 一, 被 广 泛 使 用, 并 被 认 为 是 比BMI更便捷、更有效、与健康风险更紧密相关的测量指标。腰臀比的解释较复杂,而臀围的生物学意义不太明确,近年来已不推荐使用。腰围身高比适用于不同种族和年龄的人群,近年来其使用有增加的趋势,尤其是在儿童中。

2.1.3 皮褶厚度 

(skinfoldthickness) 皮褶厚度需要使用皮褶厚度卡尺对特定部位进行测量,包括了皮肤及皮下脂肪的厚度,常用测量部位有肱三头肌、肩胛下角、腹部的皮褶厚度,可用于间接评估身体脂肪的含量及分布。大型流行病学研究中,测量皮褶厚度相对容易操作,并可用于预测总体脂肪和区域脂肪分布。但不同测试者操作时的测量误差较大,同一观察者的测量重复性也不够理想,多年来,其使用逐渐减少。

2.1.4 双能 X 线吸收法 

(dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA) DXA 被 认 为 是 测 量 身 体成分 (包括脂肪成分的量和分布)的金标准,可对三大身体成分 (去脂体质量、脂肪量、骨密度)进行特定分区测量,如手臂、腿部以及躯干,在测量体脂及去脂体质量方面具有良好重复性及准确性。DXA 法的 X线照射量很低,可用于儿童,但不适用于孕妇。DXA 测量设备价格昂贵,不便于携带,难以在大样本研究和临床工作测试中广泛使用。

2.1.5 生物电阻抗分析法 

(bio-electricalimpedanceanalysis,BIA) BIA 是指给被试者身体通过安全的电流,测量从手腕到脚腕的电流情况。由于人体组织中非脂肪成分含水较多,具有比脂肪组织更小的电阻抗,因此,脂肪含量高的人,电流通过身体的速度要比脂肪含量低的人慢。通过 BIA法可得到丰富数据,包括体质量、体脂肪、骨骼肌、体脂百分比等。相比于 DXA,BIA 设备具有快速、操作简便、价格低廉、无创、安全等特点,因而应用广泛。但 BIA 也存在局限性,主要是关于其测量的精确性,使用 BIA 设备时需要标准化,测量结果的准确性会受到 BIA 设备、受试者的身体结构、水合状态和疾病状态等因素的影响。近年来国内外 BIA 的使用快速增加。

2.2 超重/肥胖的诊断标准 

几十年来,国内外研究中主要是使用 BMI诊断超重/肥胖,使用腰围诊断中心型肥胖见表1~3。中国目前建议使用 BMI≥24.0kg/m2 和≥28.0kg/m2 分别诊断成人超重(24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2)和肥胖 (BMI≥28.0kg/m2),采用腰围男性 ≥90.0cm、女性≥85.0cm 诊断成人中心型肥胖,见表1。中国将6~18岁的儿童青少年超重/肥胖的定义为 BMI分别大于中国性别和年龄别 BMI值参考标准,是与成年人超重/肥胖年龄-BMI曲线相对应的临界值,见表3。与成年人相比,儿童青少年超重/肥胖的评价和诊断更复杂,不同国际机构和国家推荐使用的标准也不同。WHO 建 议,对 于 5 岁 以 下 学 龄 前 儿童,身高别体质量超过 WHO 儿童生长标准中位数的2倍标准差,可视为 “超重”,超过3倍标准差则视为 “肥胖”;对于 5~19 岁儿童和青少年,年龄 别 BMI 超 过 WHO 生 长 参 考 标 准 (WHOGrowthReference)中位数的1倍标准差的视为超重, 超 过 2 倍 标 准 差 的 视 为 肥 胖。 在2000 年,国 际 肥 胖 特 别 工 作 组 建 议, 对 于 2~18 岁的儿童和青少年,假定18岁时 BMI值达到25.0kg/m2 (超重)和30.0kg/m2 (肥胖),会对应特别设定性别和年龄别临界值,BMI大于该值即为超重和肥胖。

3 肥胖的主要影响因素

肥胖属于慢性、易复发、进行性疾病状态,也是复杂的社会问题。从生物医学角度,肥胖可理解为遗传、膳食、生活方式与行为、心理因素及其他因素 (如职业、文化程度、社会经济、健康素养、疾病状况及用药情况等)等个体因素导致的能量过剩。同时,环境驱动因素和更远端的系统动力因素(如政策、经济、社会及政治因素)在很大程度上影响个体的行为,从而影响超重/肥胖的发生,见图2。

3.1 个人危险因素

3.1.1 遗传因素 遗传因素是肥胖的最主要影响因素之一,可占肥胖发病的40%~80%。全基因组关联研究 (GWAS)已识别超过200个与肥胖相关 的 基 因 位 点, 如 Leptin、FTO、 GPR120、CRTC3等。遗传因素不仅影响肥胖的程度,还影响脂肪分布的类型,特别是对内脏脂肪的影响尤为显著。遗传因素还可影响个体的基础代谢率、食物热效应和运动能量消耗速率,此外,人们摄入蛋白质、碳水化合物及脂肪的比例也会受遗传影响。

3.1.2 膳食因素 

当前,中国居民的膳食模式已从传统的以粗粮和蔬菜为主的植物性膳食逐渐转变为西式膳食模式,其中,动物源性食品、精制谷物和深加工、含糖饮料和油炸食品等高糖高脂食品消费量逐渐增加。有研究表明,中国膳食模式的整体转变使中国成年人、儿童和青少年发生肥胖的风险显著增加。

3.1.3 生活方式与行为因素 

由于工作机械化和自动化、家务劳动等身体活动减少、机动车出行增多,中国居民的生活方式日趋久坐少动,身体活动减少是中国肥胖增加的主要危险因素之一。吸烟、饮酒、睡眠及生物钟节律异常等也影响肥胖发生风险。

3.1.4 心理因素 

随着社会经济快速发展,人们的心理压力和焦虑/抑郁急剧上升,不良的社会心理状况可能是导致中国居民超重/肥胖发生率升高的因素之一。有研究表明,心理健康障碍和各种消极的情绪会导致饮食行为异常和久坐等不良生活方式,继而增加肥胖风险。此外,由于心理会影响运动行为,对体育运动有更好的主动性会增加运动参与,有利于预防肥胖。

3.1.5 生命早期危险因素 

母亲孕前及孕期的健康、胎儿期及婴幼儿早期的生长发育决定了重要器官的结构、功能及适应能力,生命早期宫内不良环境的暴露(如宫内异常的代谢环境、电磁场等)可能会通过影响胎儿的内分泌和代谢系统,继而使其在儿童和青少年期更易发生肥胖。有研究表明,超重和肥胖存在早期发育起源[16],孕前高BMI和孕期体质量过度增加是巨大儿和儿童肥胖的危险因素。

3.2 环境驱动因素 

环境驱动因素 (如环境污染、城市化、食品系统与环境、城市规划与建筑环境等)也是中国居民肥胖发生率增加的影响因素。有研究表明,部分环境内分泌干扰物暴露可增加人类肥胖发生风险,包括己烯雌酚、双酚 A、邻苯二甲酸盐和有机锡等化学物质。随着城市化迅速发展,中国居民的工作和生活方式变化巨大,身体活动减少,肥胖风险增加。在城市消费主义盛行的背景下,包装食品生产、餐饮业的快速发展使外出就餐越来越普遍,居民快餐、加工食品、膳食脂肪摄入量逐渐增加。为实现规模化,很多食品行业选择生产更多深加工、可口但营养价值较低的食品,增加人们不健康食品的摄入机会。同时,中国外卖配送服务的迅速发展也增加了居民对不健康、高脂和高糖食品的消费,还会进一步减少居民的身体活动。城市规划和建筑环境中,公园、绿地面积和基础交通设施等则会通过影响日常生活、工作和娱乐等途径增大肥胖风险。

3.3 系统动力因素

3.3.1 社会文化因素 

一些传统观念可能潜在加剧中国肥胖流行。一些家庭的生活观念将 “吃得多”、“能吃”、“富态”和身体好相等同,父母不科学或不适当的营养知识、态度和行为会影响儿童肥胖风险。此外,很多家庭会经常鼓励孕妇在怀孕及产后期间 “食补”,容易过度摄入能量,加上 “坐月子”导致久坐少动,造成母亲营养过剩、体质量过度增加,分娩巨大儿和产后体质量长期滞留的风险也会增加。随着大众传媒、新媒体、互联网的快速发展,许多食品厂商会利用食品包装、商业广告及促销手段等宣传和销售高糖、高脂和高盐等不健康食品,影响人们对健康的观念、知识和行为,诱导消费不健康食品,导致肥胖的蔓延。

3.3.2 政策因素

政府及其政策在肥胖流行方面可发挥至关重要的作用[2]。今后,中国各级政府及有关部门应加大力度,从根本上解决肥胖问题,使中国居民认识到肥胖问题的严重性,帮助人们改变不健康的生活行为方式。国家城市化政策、农业发展政策、财政政策 (如食品定价和税收)、农村地区购买家用电器和骑车的补贴政策均可能影响食品生产、膳 食 营 养、消 费 选 择 及 其 他 生 活 方 式。近年来,中国出台了一系列与肥胖防控相关的政策,例如,2020年发布的 《儿童和青少年肥胖预防和控制战略计划》明确了中国儿童肥胖防控的具体目 标, 即 在 2002—2017 年 的 基 础 上,2020—2030年期间0~18岁儿童青少年超重率和肥胖率年均增幅降低70%,并强调健康饮食和身体活动的重要性,以及家庭、学校、医疗机构和政府多方面在肥胖防控中的责任。目前,欧美国家为解决肥胖问题而实施的一些潜在有效的政策措施,例如,限制向儿童销售不健康食品、对含糖饮料征税及食品营养标签的使用等,在中国尚未得到充分研究和推进,中国今后还需进一步制定并加强实施对肥胖防控有效的相关政策。

4 全人群、全方位和全生命周期健康体质量管理和肥胖防控

4.1 全人群、全方位和全生命周期预防措施 

中国肥胖防控工作应纳入全人群、全方位和全生命周期的措施。全人群都应把保持健康体质量作为目标,孕妇和儿童青少年是肥胖防控的重点人群。坚持预防为主原则,开展综合干预措施,实施全方位肥胖防控。全生命周期包括孕前期、孕期、儿童青少年时期、成年期、衰老直至死亡的整个过程。儿童时期是获得健康知识、健康生活方式和习惯形成的时期,也是肥胖预防的关键期。因此,儿童肥胖防控是 “健康中国2030”的重要着力点。2017年,WHO 提出终止儿童肥胖行动框架以及治疗肥胖儿童等干预措施,见图3,附录4。在儿童青少年、家长和学校老师和其他工作人员中,应宣传儿童肥胖防控 “52110”建议,促进儿童青少年的健康生活方式,预防肥胖,见附录5。

4.2 肥胖预防措施 (个体层面行动)

4.2.1 体质量的自我监测 

定期监测体质量变化是预防肥胖的重要措施之一,要经常关注自己的体质量,预防体质量增长过多过快。成年后总的体质量增长最好控制在5kg以内,超过10kg则相关疾病的危险将增加。对已有超重/肥胖的个体应控制体质量增长或降低体质量。研究显示,将减少体质量5%~15%及以上作为体质量管理的目标,有利于减少多种肥胖相关疾病的风险。

4.2.2 合理膳食 合理膳食是体质量管理的关键,需要从食物摄入多样化和平衡膳食为核心,不同人群应按照每天的能量需要量,在控制总能量摄入的前提下设计平衡膳食,逐步达到膳食中的脂肪供能比20%~30%,蛋白质供能比10%~20%,碳水化合物供能比尽量控制在50%~65%,见附录6。

4.2.3 身体活动

适量的身体活动是体质量管理的重要部分,居民应坚持日常身体活动,减少久坐时间。《中国成人身体活动指南》推荐了一般成人的身体活动量,以达到健康获益;中国 《儿童肥胖预防与控制指南 (2021)》推荐儿童应进行适宜的形式多样的身体活动[35],见表4。对于正常体质量的儿童青少年,适量、规律和多样的身体活动可强健骨骼和肌肉,提高心肺功能、降低多种慢性病的发病风险,并有益于精神心理健康。而对于超重/肥胖儿童,不管是否进行膳食控制,都应将运动作为体质量管理的一部分。除足量适当的日常身体活动外,限制久坐和屏幕时间也是预防肥胖的有效手段,学龄前儿童静坐时间每天应不超过1h,学龄儿童不超过2h。

4.3 肥胖预防措施 

(群体层面) 肥胖的有效预防需得到政府、家庭、学校及社区等社会支持。第6章提供更多相关信息,包括政策层面的措施和建议。

5 肥胖治疗

5.1 中国肥胖治疗原则及现状 

肥胖的防治原则遵循常见的慢性病的管理模式,以疾病的三级预防和治疗为基本原则: (1)一级预防:针对容易发生肥胖的高危人群,通过生活方式干预,以预防超重/肥胖的发生,例如:通过科普教育、改造环境,促进健康的饮食和规律运动等行为。 (2)二级预防:通过筛查,对已经确诊为超重/肥胖的个体进行并发症评估,通过积极的生活方式干预阻止体质量的进一步增加,并防止肥胖相关并发症的发生,必要时可考虑使用药物减轻体质量。 (3)三级预防:采用生活方式干预、膳食管理联合减重治疗的方式,实现减轻体质量或改善肥胖相关并发症、预防疾病进一步发展的目标,必要时可采用代谢性手术治疗。当前,中国很多医院已经开展了肥胖治疗工作,有些已经建立肥胖门诊,但是发展不均衡,缺乏专门的医务人员,缺乏全国性的系统评估规范体系。与欧美国际多数肥胖治疗指南一致,中国也推荐将生活方式干预作为肥胖的一线治疗手段,但目前中国尚缺乏公认的生活方式干预方案以广泛用于肥胖管理。药物治疗被认为是生活方式干预效果不佳时的另外一种治疗选择,其在美国和欧洲使用颇为普遍。然而在中国,肥胖药物治疗较为保守,可选择的药物很少。对于重度肥胖患者,手术可实现短期和长期持续减重,改善并发症,降低死亡率以及提高生活质量,但其在中国的应用存在诸多障碍,包括技术及经济方面的挑战。

5.2 规范化治疗流程 

为保证体质量管理各环节操作的科学性和可行性,达到理想体质量,需要建立规范化流程。流程应包括个体多维度评估、三级预防措施的选择、体质量与相关指标的监测和随访计划的制订。成人和儿童肥胖患者的规范化干预流程见图4~7。

5.3 生活方式干预 

是指对超重/肥胖者实施多种生活方式策略,主要包含营养、运动和行为方式干预等。

5.3.1 营养干预 营养干预是生活方式干预的核心。营养干预的核心原则是基于能量的精准评估,使患者的能量代谢负平衡。建议依据代谢率实际检测结果,分别给予超重和肥胖个体85%和80%平衡能量的摄入标准,以达到能量负平衡,同时能满足能量摄入高于人体基础代谢率的基本需求。另外,推荐每日能量摄入平均降低30%~50%或降低500 kcal, 或 每 日 能 量 摄 入 限 制 在 1000~1500kcal的限制饮食能量。保持每日摄入蛋白质20%~25%、脂肪供能比为 20% ~30%、碳水化合物供 能 比 为 45% ~60%。个 性 化 管 理 方 案 中,多种膳食干预方法对体质量控制均有效果,包括限能量平衡膳食、高蛋白膳食、间歇式断食膳食、营养代餐和低碳水化合物膳食等,见表5。

5.3.2 运动干预 针对不同年龄人群,应采取不同的运动方法。推荐超重/肥胖患者根据自身健康状况和运动能力,在专业医师的指导下制定运动计划,根据个性化原则和循序渐进原则,采用有氧运动结合抗阻运动为主,还可以通过变换运动方式或采用高强度间歇运动,在保障安全的前提下,提高运动收益。常见不同人群运动量建议,见表6。

5.3.3 认知和行为干预 认知行为干预的目的在于改变患者对肥胖和体质量控制的观点和知识,建立信念,采取有效减轻并维持健康体质量的行为措施。认知行为干预需在专业人士的指导下,可采取饮食日记、营养教育 APP或小程序等自我管理方式,逐步学会识别食物的特性、选择健康的食物、进行科学的饮食搭配、强化认知技巧、控制进餐过程等。

5.4 药物治疗

药物治疗是肥胖治疗的重要手段之一。生活方式干预效果不佳时,经评估有明显胰岛素抵 抗 或 其 他 相 关 代 谢 异 常, 可 考 虑 用 药。

2016 年版 《美国临床内分泌协会和美国内分泌学会肥胖诊疗指南》指出,针对 BMI≥30kg/m2 或BMI≥27kg/m2 合并肥胖相关并发症之一的成年患者,建议在生活方式和行为干预基础上应用药物减重治疗。2021年版 《中国超重/肥胖医学营养治疗指南》建议,成年人群当 BMI≥28kg/m2 或BMI≥24kg/m2 且合并高血糖、高血压、血脂异常等危险因素,经综合评估后,可在医生指导下选择药物联合生活方式干预。在中国,药物主要在成年人中应用,今后需在儿童中开展相关研究。目前,仅奥利司他获批为非处方药,可用于肥胖治疗的处方药,需要在医生指导下使用,如:GLP-1受体激动剂 (如利拉鲁肽、司美格鲁肽等)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2 (sodiumglucosecotransporter2,SGLT-2)抑制剂被建议用于肥胖/超重的糖尿病患者[36]。二甲双胍、二肽基肽酶4 (dipeptidylpeptidase-4,DPP-4)抑制剂和α-葡萄糖苷酶抑制剂可适当减轻或不增加体质量,另外,新 《中华人民共和国医师法》规定,在完善评估并知情告知前提下,部分药物可以遵循指南超适应证使用,为未来针对肥胖的药物治疗提供更多选择。

5.5 手术治疗

手术治疗是针对重症肥胖的治疗手段。减重与代谢手术通过外科或内镜方式改变胃肠道的解剖和/或连接关系,以调整营养摄入、吸收、代谢转化,以及肠道激素分泌从而减轻体质量,逆转 肥 胖 相 关 代 谢 异 常, 延 长 患 者 预 期 寿命。2019年发布的 《中国减重手术指南》(针对成年患者)推荐当 BMI≥37.5kg/m2 时建议采取手术 (32.5≤BMI<37.5)kg/m2 时推荐手术治疗(27.5≤BMI<32.5)kg/m2,经生活方式干预和药物治疗体质量难以控制,且至少伴有两项代谢综合征组分,或存在肥胖相关并发症时,也推荐手术治疗。现行的减重代谢手术主要包括袖状胃切除术(sleevegastrectomy,SG)、Rounx-en-Y 胃旁路术(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)或 联 合 术 式等。目前,中国普遍采用 SG 和 RYGB 两种术式,都能实现显著的体质量减轻和 2 型糖尿病缓解,BMI通常在术后 1年时达到稳定水平,平均下降 8.78kg/m2,术后1年糖尿病的缓解率达73.5%。SG 胃肠道并发症、不良反应及贫血等远期营养不良等较 RYGB 更少[43]。手术主要适用于成人或16岁以上重度肥胖个体,术前需对患者进行多维度评估,术后要坚持长期随访,继续科学的生活方式干预管理,代谢手术的疗效可长期维持。从卫生经济学的角度,代谢手术可提高生活质量,降低医疗支出。

5.6 中医治疗 

针灸等传统中医药疗法在中国被用作减重的补充疗法,但是,目前缺乏关于这类治疗的长期有效性和安全性的证据,尚未形成经过循证研究评价验证的中医药治疗方法,今后需要开展深入系统的研究。

5.7 精神-心理支持

超重、肥胖或减重失败等经历会带来自卑、自责等负面心理感受,易诱发焦虑、抑郁障碍等精神异常,会进一步加重肥胖患者的过量进食行为。此外,减重所引起的能量储备降低和负平衡也会使中枢和外周调节因素发生改变,导致减重者食欲的增加和能量消耗的减少,从而使减重成功后容易复重。因此,在肥胖治疗中应包括心理疏导和支持以及对相关精神疾患 (如焦虑、抑郁等)的针对性治疗。

5.8 精准营养与肥胖治疗 

中国今后需加强精准营养在肥胖治疗中的应用研究。精准营养是指随着遗传学、智能信息技术等现代科技的发展,通过收集个体营养基因组学、代谢组学、微生物、深度表型、食品环境、身体活动以及经济、社会和其他行为特征等信息数据进行分析整合,制订实现真正意义上的具有 个 体 针 对 性、动 态 化 的 营 养 方 案。根据国际营养遗传学与营养基因组学会的建议,精准营养包括3个层级: (1)个体化层面:根据个体的人体测量、生化代谢数据、身体活动等营养状况表型信息给予营养建议。(2)群体层面:考虑传统的年龄、性别等因素。(3)基因营养层面:根据个体不同基因对食物产生不同反应等信息给予营养建议。

6 健康体质量管理和肥胖防控政策体系及全社会实施参与

肥胖是一个复杂系统问题,中国肥胖问题是由多层次、多方面的政策、环境、经济、社会和行为因素共同驱动的。普遍认为,肥胖防控应针对肥胖问题的所有层面,包括宏观、中观和微观层面。(1)宏观层面:如制度和政策系统,通过税收、补贴和物价影响能量均衡的财政系统,从生产到加工及分配的食物系统,以及社会文化和规范、卫生保健系统、全生命周期体质量管理系统 (如筛查、监测和预警)等社会环境系统,其中政府和企业是主要参与者。 (2)中观层面,如食品和建成环境系统,