欧洲泌尿外科学会( The European Association ofUrology，EAU) 对《EAU 男性不育症指南( 2010 版) 》进行了更新。制定指南的专家检索了自 2010 年 1 月至2011 年 11 月发表于 Medline，Embase 和 Cochrane 的相关文献并且以最高的证据强度选择参考文献，新《指南》内容涉及原《指南》的各个章节，如男性不育症的检查方法、引起不育症的各种疾病的诊断治疗等。新《指南》对我国诊治男性不育症有借鉴价值，现就《指南》中的一些重要问题进行解读，供临床医师诊治疾病参考。男性不育症( male infertility，MI) 是指夫妻同居有正常性生活，未避孕超过 1 年，由于男方因素致使女方未能受孕。
1 流行病学与病因
大约有 15% 的夫妇在结婚 1 年内因不能怀孕而寻求治疗，最终仍有 5% 的夫妇不能受孕。在不育夫妇中，50% 的不育症夫妇发现男子存在精液参数的异常。妻子的生育力也许能够弥补男性生育力，所以夫妇双方生育力均下降时，不育症会变得更加严重。引起男性生育力下降的原因有: 先天性或获得性泌尿生殖道畸形、泌尿生殖系感染、阴囊温度升高( 例如精索静脉曲张) 、内分泌紊乱、遗传疾病、免疫因素。但仍有 30% ～ 40% 的患者发病原因不明，即特发性男性不育症。见表 1。
2 精液检查
对于所有男性，标准的评估程序包括治疗经历和体格检查。如果精液检查异常则推荐患者接受全面的男科检查。关于精液检查，新《指南》仍然推荐《世界卫生组织人类精液和精子 － 宫颈黏液相互作用实验室手册( 第 5 版) 》制定的精液分析正常参考值。见表 2。
根据世界卫生组织( WHO) 制定的标准，如果精液检查是正常的，那么精液检查一次就足够。如果至少两次精液分析的结果异常，则需要做进一步的男科检查以鉴别下列疾病: 少精子症( 精子数 ＜ 15 × 106 /ml) 、弱精子症( 活动精子数 ＜ 32% ) 、畸形精子症( 正常形态的精子比率 ＜ 4% ) 。在大多数情况下，3 种病理状况若同时发生，称之为少弱畸形精子综合征( Oligo Astheno Teratozoospermia，OAT) 。鉴别这些疾病是非常重要的。见表 3。
3 引起男性不育的疾病
3． 1 生精功能障碍
生精功能障碍是除外由下丘脑—垂体疾病和男性生殖道梗阻引起的精子生成的障碍，为男性生育力下降的最常见类型。生精功能障碍临床多表现为非梗阻性无精子症 ( non － obstructive azoospermia ，NOA) 和 严 重的 OAT。生精功能障碍的患者应常规检查精液分析和检测激素水平。其他检查项目需根据患者的个体差异而定。精液分析。NOA 患者精液分析显示精液量正常，离心后为无精子症。激素水平检测。NOA 患者检测激素发现高水平的卵泡刺激素和黄体生成素，低水平的雄激素。一般来讲，卵泡刺激素的水平与精子数相关，精子数越少，卵泡刺激素的水平越高。睾丸活检。为评估男性不育症患者的生精功能，最终往往需要进行睾丸活检。睾丸活检既是一项检查方法，也是一种治疗方法。对于临床确诊的 NOA 患者，睾丸活检是卵胞浆内单精子注射的一部分。睾丸精子抽提术是一项经典的技术，具有可重复性。对于 NOA患者，精子的发生可能很局限，为了提高精子提取的成功率，大部分专家建议睾丸活检时取数个睾丸组织样品。表 4、表 5 总结了生精功能障碍的结论和推荐。
3． 2 遗传性疾病
遗传疾病包括染色体异常、基因缺陷和其他原因不明的遗传疾病。少精子症患者可以从附睾和睾丸获得精子而接受试管受精/卵胞浆内单精子注射( in vitrofertilisation，IVF /Intracytoplasmic sperm injection，ICSI)治疗，获得做父亲的机会。然而，新《指南》也强调不育症男性的精子具有将遗传性疾病传给下一代的风险。染色体异常包括数量异常或结构异常，其中最常见的染色体异常是克氏综合征。染色体异常的发生率为 5. 8% ，其中性染色体异常的发生率为 4. 2% ，而常染色体异常的发生率为 1. 5% 。对于无精子症和少精子症( ＜ 5 × 106 /ml) 需要做染色体核型分析。如果有习惯性流产、畸形、智力发育迟钝的家族病史，也要求进行染色体核型分析。不育症男性的精液具有将遗传性疾病传给下一代的风险。精子的荧光原位杂交分析( fluorescent in situhybridisation，FISH) 是一项探索性的检查，对于已确诊具有男科疾病的患者，可以用于评估其精子。在进行 IVF /ICSI 时，应该进行胚胎植入前的遗传学诊断和羊膜穿刺、核型分析。基因缺陷有 X 连锁遗传疾病、Kallmann 综合征、雄激素不敏感综合征。Kallmann 综合征是不育症中最常见的 X 连锁遗传疾病，尽管激素治疗能够诱导精子发生。表 6 和表 7 总结了男性不育症遗传性疾病的结论和推荐。
3． 3 梗阻性无精子症
梗阻性无精子症( obstructive azoospermia，OA) 是指由于双侧输精管梗阻导致在精液及射精后尿液中未检测到精子和生精细胞。OA 较 NOA 少见，在弱精症患者中发病率为 15% ～ 20% 。与 NOA 相比，OA 患者的激素水平是: 睾丸大小均正常，但是附睾常增大。OA 一般分为附睾管梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻、睾丸内梗阻、功能性梗阻。大部分不育症患者梗阻常发生在附睾，附睾管梗阻是 OA 的最常见的病因，若附睾内未发现精子，则提示是睾丸内梗阻，睾丸内梗阻的占OA 的 15% 。临床检查。临床检查时发现: ( 1) 至少一个睾丸体积大于 15ml，( 2) 附睾变大和变硬，( 3) 附睾和输精管有结节，( 4) 输精管缺如或畸形，( 5) 尿道炎的征象，( 6) 前 列 腺 畸 形。若有上述异常提示患者可能患有 OA。精液分析。对于 OA，建议每隔 2 ～ 3 个月至少做两次精液检查。精液量少于 1. 5ml 提示可能患有射精管梗阻和先天性输精管缺如。如果精液量偏少，则应该检查有无逆行射精。
激素水平。血清 FSH 正常，但不能据此排除由于睾丸原因导致的无精症。在精子发生正常的男性不育症患者中，检查抑制素 B 似乎更有价值。超声波检查。在诊断梗阻时超声波检查时有益的，并且它能发现睾丸发育障碍的信号。睾丸活检。在一些特殊病例中，睾丸活检可能用于除外精子发生障碍。睾丸活检应该联合睾丸取精术，以便精子冷冻保存和做 ICSI。治疗。睾丸内梗阻的患者，可采用睾丸精子抽提术和显微外科附睾精子取出术，取出的精子可以立即做 ICSI 和冷冻保存。附睾管梗阻是分为先天性梗阻和获得性梗阻，先天性梗阻常表现为双侧输精管缺如，此类患者适合进行显微外科附睾精子取出术并联合ICSI，显微外科附睾精子取出术提供了较高的怀孕率和受精率。从 OA 患者的附睾中取出精子也可以采用睾丸精子抽吸术和经皮附睾精子抽吸术。而对于获得性附睾管梗阻，推荐进行显微外科附睾管重建术( 单侧或双侧) ，其中双侧重建术的受孕率较高。应行附睾精子提取术并将所取精子冷冻保存。射精管梗阻的治疗据病因而定，感染因素所致的射精管梗阻，新《指南》推荐采用经尿道射精管切开术。对于功能性梗阻，可以通过输精管冲洗获得精子，所获得的精子应冷冻保存以备将来进行辅助生殖。表 8 和表 9 总结了梗阻性无精子症的结论和推荐。
3． 4 精索静脉曲张
精索静脉曲张是一种常见的男科疾病，伴同侧睾丸生长发育障碍、疼痛和不适，并可导致不育。该病在成年男性中发病率是 11. 7% ，在精液分析异常者中发病率是 25. 4% 。精索静脉曲张仍然是男性不育症临床研究的重点。最近的一项荟萃分析显示: 精索静脉手术后，发现精液质量提高。并且精索静脉曲张与精液的 DNA损害有关系，所以精索静脉结扎可以明显改善精子的DNA 质量。对于 NOA 患者，精索静脉结扎术也有一定作用，可使部分精子生成减少和晚期成熟障碍的患者恢复生精能力，手术结果与睾丸组织学有明显相关性。
3． 5 隐睾症
隐睾症是最常见的先天性男性生殖器官疾病，早产儿中最多见。在新生儿中发病率是 2% ～ 5% 。3 月龄胎儿中，发病率已自发地下降至 1% ～ 2% 。所以发病率与胎龄和年龄有关。睾丸下降不全会导致睾丸生殖细胞变性或生精细胞死亡，建议早期治疗。手术治疗是最安全有效的治疗方法，内分泌治疗因其对生精功能的 损 害 和 疗 效 的 不 确 定 性，新《指 南》已 不 再推荐。隐睾的病因是多因素的，包括内分泌功能紊乱和基因缺陷。然而睾丸下降不全的患儿，没有内分泌紊乱，人们认为隐睾症是睾丸发育不全综合征( testiculardysgenesis syndrome，TDS) 的一部分。有隐睾症病史的男性通常伴有精液质量的异常。在 1 岁或 2 岁时，手术治疗对于将来的生育力具有积极作用。然而，没有证据表明早期睾丸固定具有保护性作用。表 10 总结了隐睾症的治疗推荐。
3． 6 特发性男性不育症
除外特发性少弱畸型精子综合征，未发现明确病因的不育症均为特发性不育症，此类患者在男性不育患者中至少占 44% 。尽管对于经验性药物治疗缺乏足够的证据，但临床上仍然广泛应用该疗法。促性腺激素治疗仅推荐用于促性腺激素分泌不足的性腺机能减退的患者。
3． 7 男性附属性腺感染
男性泌尿生殖道感染是潜在的、可以治愈的导致男性不育的一类疾病。WHO 认为，男性附属性腺感染( male accessory gland infections，MAGIs) 包括尿道炎、前列腺炎、睾丸炎、附睾炎。但是，没有数据表明这些疾病对精液质量和男性生育有消极影响，《指南》强调尿道炎和前列腺炎与男性不育的关系并不明确。表11 为男性附属性腺感染的治疗推荐。
3． 8 射精障碍
射精障碍是男性不育症重要的病因，但并不常见，分为不射精、性冷淡、射精延迟、逆行射精、早泄、射精痛等。治疗射精障碍所致不育症主要是取精子以用于辅助生殖。选择治疗方法时必须考虑以下因素: 夫妻双方的年龄和心理问题、夫妻的意愿、性心理咨询等。
