欧洲泌尿外科学会( The European Association of Urology，EAU) 经过广泛而全面的文献检索，完成了《EAU 男性不育症指南( 2017 年版) 》( 以下简称《指南》) 的修订工作，此次修订涵盖了《指南》的所有板块。本文在《EAU 男性不育症指南( 2012 年版) 》解读的基础上重点解读精索静脉曲张( varicocele，VC)性不育症，同时结合我国医疗实践及中医药治疗 VC 性不育症的优势进行讨论。男性不育症( male infertility，MI) 是指夫妻同居有正常性生活，未避孕超过 1 年，由于男方因素致使女方未能受孕。
1 男性不育症流行病学与病因
学约 15% 的夫妻在婚后 1 年内无法成功自然受孕并寻求治疗，12． 5% 的夫妇无法成功自然生育第 1 个孩子，16． 7% 的夫妇欲生育第 2 个孩子时出现生育障碍。调查发现，不育夫妇 2年内不孕不育累计发生率为 27% ，少精症是男性不育症的主要原因。男性生育力下降往往由先天性或获得性泌尿生殖系畸形、恶性肿瘤、泌尿生殖道感染、阴囊温度升高( 如由 VC 引起) 、内分泌失调、遗传畸变、免疫学因素等引起。30% ～40% 的男性无法找到不育相关病因，即特发性男性不育症，其临床表现未见可影响生育能力的既往病史，内分泌、基因、生化检查结果均正常，但精液分析提示少精、弱精、畸形精子等。这些精液异常同时出现，即为少弱畸精子综合征。关于男性不育症的诊疗，《指南》中给出的推荐方案见表 1。
2 精索静脉曲张
成年男性 VC 发病率是 11． 7% ，在精液质量异常男性患者中发病率是 25． 4%，VC 是男性常见疾病，临床常表现为同侧睾丸生长和发育障碍并伴随疼痛不适、生育力低下及性腺机能减退等症状。在男性不育症诸多病因之中，VC 是临床研究重点，在部分男性中 VC 与青春期睾丸进行性损伤有关，并导致不育症。
2． 1 VC 分级
临床上对于 VC 的分级包括亚临床型: 平卧或 Valsava 检查时未触摸或未观察到精索静脉曲张。但专科检查( 多普勒超声检查) 可以检测出精索静脉曲张: 1 级: Valsava 检查能触摸到精索静脉曲张，其它方式未检出; 2 级: 平卧时能触摸到精索静脉曲张，但不能观察到; 3 级: 平卧时可以触摸和观察到精索静脉曲张。
2． 2 VC 诊断
临床体格检查可诊断 VC，经彩色多普勒分析可进一步确诊。在使用顺行或逆行硬化治疗或栓塞治疗的中心，需增加X 射线检查确诊。
2． 3 VC 与 MI
目前，普遍认为部分 VC 患者因生精细胞凋亡、睾丸缺氧、代谢物质反流、睾丸温度升高或雄激素、促性腺激素分泌降低导致男性不育症。VC 与精子 DNA 损伤有关、这种损伤有可能继发于 VC 氧化应激反应。然而，VC 的病理生理学尚未阐明，尚无法解释 VC 致男性不育症的明确机制。有研究表明 VC 修复术可扭转精子 DNA 损伤。
2． 4 VC 修复术
数十年来，与保守疗法相比，VC 修复术能否提高自然受孕率一直受到广泛争议。一篇纳入随机对照试验的系统分析研究及仅纳入临床型VC 患者的观察性研究表明 VC 修复术可明显改善精液质量，其中包括非梗阻性无精症患者的精液参数。Cochrane 数据库相关综述表明，对于不明原因的生育力低下 VC 患者夫妇，VC修复术可提高受孕率。五项随机对照研究的亚组分析表明，对于伴有少精症的、无其他明确原因的生育力低下的临床型 VC不育患者，推荐采取手术治疗。VC 病程的长短同样是临床诊疗需要考虑的因素，最新的研究表明不育症病史超过 2 年的夫妇中，经 VC 修复术后的夫妇较未接受 VC 修复术的夫妇更易怀孕。对于 VC 病程较短的夫妻，这种差异并不明显。
一项随机对照研究表明，VC 修复术不能有效提高亚临床型 VC 患者的自然受孕率。对于精液质量正常的 VC 患者，VC 修复术同样无法有效提高自然受孕率。由于大多数青少年 VC 患者成年后并未出现生育障碍，故对于青少年 VC 患者的治疗存在过度治疗风险。只有当临床检查发现睾丸发育退化及精液质量下降才建议采取预防性治疗。治疗 VC 主要有以下几种手术方式( 见表 2) ，选择何种术式主要取决于临床医生的经验。近年来研究表明 VC 显微外科修复术因并发症少、复发率小的优势，被认为是 VC 修复术中最有效的方式，但显微外科修复术需进行培训。其它疗法复发率高且易形成鞘膜积液，但仍视为是可行的方法。见表 3、表 4。
3 中医学对 VC 的认识
中医学没有精索静脉曲张病名的明确记载，根据其临床表现，将其归类于“筋瘤”、“筋疝”等范畴。“筋瘤”最早见于《素问》，元·张从正《儒门事亲》提及“筋疝”，并提出“疝本肝经益通勿塞论”、“少年得之，不计男子妇人皆无子”。中医学认为 VC 性不育症的主要病位在肝脾肾，病理性质为虚实夹杂。尹霖等提出肝失疏泄，气滞血瘀是 VC 最关键的病机所在。余海保等提出 VC 发病病机为肾虚血瘀，并认为肾虚与血瘀互为因果。赵家有等对 VC 进行辨证分型论治，对病机为脾虚肝郁、湿瘀互结的 VC 采用自拟通脉方治疗，对病机为脾气亏虚、湿邪阻滞的 VC 采用参苓白术散加减治疗。
既往研究已证实中医药在防治 VC 性不育症中有较好疗效，张寄青对208 例 VC 性不育症进行临床观察，发现中医中药治疗 VC 性不育症的前景可喜。徐吉祥运用加味桂枝茯 苓 丸 治 疗 VC 性 不 育 症 269 例，治 愈 97 例，总 有 效 率86． 25% 。中医针灸等外治法治疗 VC 性不育症也有一定的疗效，崔应东团队研究推测针灸通过降低 VC 患者阴囊皮肤温度，抑制氧化应激过程，改善患者神经内分泌功能，从而对 VC 性不育症起到治疗作用。张永臣教授治疗 VC 采用补益肝肾、行气活血的治则，提出龙虎交战针法结合刺络拔罐加脐疗的治法，临床取得显著效果。中药提取成分同样可用于治疗不育症，陆遥等研究发现丹参提取液在精液体外处理中，能有效地提高精子的活力，改善精子质量。蔡剑等研究发现黄芪多糖可改善由 VC 引起的睾丸生精组织的病理损伤。
4 结语
制定《指南》，专家组检索了 2015 年 1 月至 2016 年 11 月发表于 Medline、Embase 和 Cochrane 的相关文献，为欧洲地区乃至全世界医师提供较好的学术指导和临床参考。由于不同国家医疗实践和水平，加之患者的饮食文化、种族体质存在差异，且《指南》在制定过程中，未纳入中医药等传统医学治疗的文献。有国外文献报道东方医学治疗手段，诸如针灸、中草药、推拿、太极、瑜伽、气功等治疗男性不育症确有疗效。由于其临床疗效的机制不明，尚需开展基础实验来评估东方医学治疗男性不育症的安全性及有效性。中医在防治 VC 性不育症中具有一定优势，应结合我国男性不育症患者的特点和中医药防治 VC性不育症的优势，探索出中医药、中西医结合防治 VC 性不育症的方法，指导临床实践，提高临床疗效，对《指南》在中国的运用进行科学的本土化和进一步优化。
