精索静脉曲张性不育症是指患有精索静脉曲张且排除其他原因导致的不育症。精索静脉曲张在不育男性中发病率较高，继发性不育症患者的发病率更高，WHO 把其列为男性不育的首位原因。精索静脉曲张致男性不育是睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等多种因素共同作用导致精子质量异常的结果。根据精液异常状态的分类诊断，常见有少精子症、弱精子症、畸形精子症、精子 DNA 碎片指数( DNA fragment index，DFI) 升高等，可单独出现或两种以上合病，此外还有死精子症和无精子症等。近十多年来国内中医、中西医结合领域采用中医药辨证治疗精索静脉曲张性男性不育症取得较好疗效。
目前，国内尚没有中医、中西医结合治疗本病的诊疗共识及指南，因此，广东省中医药学会男性学专业委员会组织国内中医、西医、中西医结合男科与生殖医学领域专家，在文献研究的基础上，结合国内外最新的循证医学资料，将中医、西医治疗本病的两种方法进行有机的结合制定本指南，在治疗上体现中西医优势互补，明确中医及中西医结合的治疗原则、时机及方法，提高疗效，减少手术并发症，对于不得不接受辅助生育患者，也可提高其成功率。
1 诊断与评估
1． 1 病史询问与体格检查
1． 1． 1 症状表现 育龄夫妇，有正常性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在 1 年未能自然受孕。患者因不育就诊时发现阴囊内蚯蚓状团块，可出现阴囊部连续性或间歇性的坠胀感、隐痛、钝痛，站立或行走时明显，平卧休息后减轻。
1． 1． 2 体格检查 ①检查要求: 需在温暖舒适环境中进行。②检查内容: 包括全身检查及局部检查，重点对阴囊及其内容物等进行检查，包括睾丸大小与质地、附睾、输精管、精索及其血管等。睾丸变小、变软是睾丸功能不全的征象。应注意鉴别瘦长体型患者可能存在的胡桃夹现象。③检查方法: 包括站立位和平卧位检查，并行 Valsalva 试验，该试验主要是通过增加腹压来达到明确诊断的作用。患者取站立位，深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，必要时辅以手压患者腹部增加腹压达到更好的效果，以了解患者是否存在迂曲、扩张的静脉团。
1． 2 疾病分级
1． 2． 1 按体格检查分度 采用望诊和触诊配以Valsalva 试验进行: ①临床型Ⅰ度: 阴囊触诊时无异常，但 Valsalva 试验可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度: 阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。③临床型Ⅲ度: 视诊可看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显、增大曲张的静脉团。
1． 2． 2 疼痛评分 对于阴囊疼痛者可用视觉模拟评分表( visual analogue scale /score，VAS) 来进行半定量评估，评分为 0 ～ 10 分。0 分: 无痛; 1 ～ 3 分:有轻微的疼痛，患者能忍受; 4 ～ 6 分: 患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受; 7 ～ 10 分: 患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。
1． 2． 3 弱精子症分级 ①轻度弱精子症: 32%＞ PＲ≥20% ; ②中度弱精子症: 20% ＞ PＲ≥10% ; ③重度弱精子症: 10% ＞ PＲ≥5% ; ④极重度弱精子症: PＲ ＜ 5% 。
1． 2． 4 少精子症分级 ①轻度少精子症: 15 ×106 /ml ＞ 精子浓度≥10 × 106 /ml; ②中度少精子症:10 × 106 /ml ＞ 精子浓度≥ 5 × 106 /ml; ③重度少精子症: 5 × 106 /ml ＞ 精子浓度≥1 × 106 /ml; ④极重度少精子症: 精子浓度 ＜ 1 × 106 /ml。
1． 3 辅助检查
1． 3． 1 推荐检查项目
1． 3． 1． 1 实验室检查 主要要有以下 9 个项目:①精液分析: 如第 1 次精液分析结果正常，通常不需要进行第 2 次分析，精液分析结果必须与临床检查相印证。如再次精液分析结果与第 1 次相差显著，则需进行第 3 次精液分析。无精子症诊断要特别慎重，至少要进行 3 次以上严格的精液采集和检查，且所有显微镜检查未见精子的精液标本都应离心确定沉渣中无精子。②精子形态学检查: 生精功能缺陷和某些附睾病变通常会导致异常形态精子百分率的增高，精子形态学分析是评价精子质量的重要指标，能反映精子的受精能力。③精子顶体酶:反映精子与卵子融合的能力。④精浆生化检查: 精浆生化常用指标包括果糖、中性 α-葡糖苷酶、酸性磷酸酶、锌和弹性硬蛋白酶等，重点了解果糖、中性α-葡糖苷酶的含量，对不育的诊断及外科治疗有指导意义。
⑤ 生 殖 内 分 泌 激 素: 血 清 卵 泡 刺 激 素( FSH ) 、黄 体 生 成 素 ( LH ) 、睾 酮 ( T ) 、泌 乳 素( PＲL) 、雌激素( E) 、血清抑制素 B。血清 FSH 是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清 FSH 水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果。血清抑制素 B 相对于 FSH 能更准确评价睾丸生精功能，可作为预测术后生精功能改变的指标。当精索静脉曲张合并 FSH 明显升高时，要考虑进行遗传学检查。⑥生殖道相关支原体、衣原体等病原微生物检测: 对于精液参数异常患者及不明原因不育者，尤其是精液白细胞增多、合并尿道分泌物的患者应进行支原体、衣原体、淋球菌等病原微生物检测。ＲNA 检测技术因其灵敏度高、特异性强、更准确地判定疗效等特点，更适于生殖道常见病原微生物的检测。培养法可以同时做药物敏感试验，有助于临床治疗时选择敏感药物。
⑦生殖遗传学检查与男性不育相关的遗传学检查: 主要包括染色体核型、Y 染色体微缺失、基因突变、基因多态性等，其中 Y染色体微缺失推荐以下 8 个位点，sY84、sY86( AZFa ) ，sY127、sY134 ( AZFb ) ，sY254、sY255( AZFc) ，sY145、sY152( AZFd) ，不同位点的缺失其临床意义不同。⑧抗精子抗体( AsAb) 检测: 对于不明原因不育、精子大量特异性凝集、性交后试验异常等情况，可进行 AsAb 检测。⑨精子 DNA 完整性检测: 精子 DNA 的完整性是父系遗传信息传递给子代的前提。精子 DNA 完 整性异常会严重影响到精子受精、受精后原核形成，并可能导致流产。临床常用精子 DFI 来评价精子 DNA 的完整性。精子 DFI升高可造成配偶不孕、反复流产、胎停育等，也是宫腔内人工授精( IUI) 、体外受精/卵细胞质内单精子注射( IVF /ICSI) 成功率的影响因素。
1． 3． 1． 2 影像学检查 生殖系统超声检查包括阴囊超声及经直肠超声。阴囊超声主要检测双侧睾丸、附睾、精索静脉及近端输精管。通过测量睾丸上下径、左右径、前后径，并使用公式校正后计算睾丸体积( 体积 = 睾丸上下径 × 左右径 × 前后径 ×0． 71) 。经直肠超声主要针对前列腺、精囊、输精管和射精管进行检査。精索静脉曲张的彩色多普勒超声 ( CDFI) 分度①亚临床型精索静脉曲张: 临床触诊阴性而超声平静呼吸检查精索静脉内径 ( DＲ) 1． 8 ～ 2． 1 mm，但无反流，在 Valsalva 动作时有反流，反流持续时间( TＲ) 1 ～ 2 s。②临床型精索静脉曲张Ⅰ度: 临床触诊阳性且超声平静呼吸检查 DＲ 2． 2 ～ 2． 7 mm，在Valsalva 动作时有反流，TＲ 2 ～ 4 s。③临床型精索静脉曲张Ⅱ度: 临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DＲ 2． 8 ～ 3． 1 mm，在 Valsalva 动作时有反流，TＲ 4～ 6 s。④临床型精索静脉曲张Ⅲ度: 临床触诊阳性且超声平静呼吸检查 DＲ≥3． 1 mm，在 Valsalva 动作时有反流，TＲ≥6 s。
1． 3． 2 选查项目
1． 3． 2． 1 实验室检查 实验室检查包括以下 2项: ①前列腺液检查; ②甲状腺功能检查。
1． 3． 2． 2 影像学检查 影像学检查包括以下 3项: ①输精管、精囊造影，由于输精管造影可能导致继发性梗阻，应衡量其使用的必要性。②垂体磁共振检查对精索静脉曲张寻找病因或鉴别诊断时( 怀疑垂体瘤高泌乳素血症时) 可选。③血管造影，精索内静脉造影有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败原因。
1． 4 诊断要点
①育龄夫妇有正常性生活 1 年以上，未采取任何避孕措施，由于男方因素造成女方无法自然受孕，男方常见有少精子症、弱精子症、死精子症、畸形精子症、无精子症等。②阴囊青筋暴露，盘曲甚者如蚓团，轻者无明显临床症状，重者阴囊可有坠胀感或钝性疼痛，久站、行走及劳累后症状加重，平卧休息后可减轻或消失。③排除其他原因导致的不育症。
2 辨证分型
本病主诉为婚后不育，常见少、弱、畸形精子症，甚或死精子或无精子症，综合分析各种症状，常见以下 5 种辨证证型。
2． 1 气滞血瘀证
阴囊青筋粗大，盘曲呈蚯蚓状，阴囊坠胀疼痛，甚或刺痛，时易牵引会阴、少腹、腰骶部，茎中刺痛。伴抑郁烦躁，喜太息，面色紫暗，肌肤甲错，舌黯或有瘀斑、瘀点，脉弦涩或细涩。
2． 2 湿热蕴结证
阴囊青筋盘曲成团，阴囊坠胀疼痛，时有灼痛，精索增粗，阴囊微红，脘腹痞满，口苦咽干，身重疲倦，纳呆便溏，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。
2． 3 肝肾阴虚证
阴囊青筋暴露如蚓状，阴囊坠胀疼痛，伴腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥，眩晕耳鸣，潮热盗汗，形体消瘦，失眠健忘，遗精早泄，舌红，苔少或剥脱或无苔而少津，脉细数。
2． 4 肾阳不足证
阴囊青筋暴露如蚓状，阴囊坠胀隐痛，甚或冷痛。伴腰膝酸软，性欲减退，畏寒肢冷，精神萎靡，面色苍白，夜尿频多，阳痿不举，舌淡，苔薄白而润，脉沉细或沉迟无力。
2． 5 气血两虚证
阴囊青筋暴露如蚓状，阴囊坠胀疼痛，面色淡白或萎黄，气短懒言，神疲乏力，头昏目眩，心悸失眠，自汗，纳差便溏，舌淡白，苔白，脉细弱。
2． 6 其他
本病以气滞血瘀证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证、肾阳不足证、气血两虚证为基本证型，临床中可见 2 个或 3 个证型同时出现的复合证型，如肾虚血瘀证等，还可合并其他兼证，如兼见肝郁、脾虚等，临证可在中医理论指导下根据症状辨证，灵活用药。
3 治疗
3． 1 治则治法
3． 1． 1 治疗原则 治疗的目的在于尽快提高精液质量，达到生育的目的。治疗上强调中西医优势互补，明确中医及中西医结合的治疗原则、时机及方法，减少手术带来的并发症及不良反应。同时尽可能减少重度患者使用辅助生育治疗所致并发症、不良反应及高额治疗成本。
3． 1． 1． 1 治疗应遵循以下原则 ①规范: 强调使用目前相关中医、中西医结合、西医学推荐的治疗药物和方法。②安全: 各种治疗方法均应确保患者的安全，避免为追求近期疗效而发生严重不良反应，不应使患者在无医生指导的情况下，长期采用对健康有害的方法。③个体化: 在选择治疗方案时，要全面考虑患者的病情、耐受性、需求、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择和制定治疗方案，特别是中医辨证论治，应根据患者症状具体表现辨证用药，同时针对患者的病情有针对性地进行健康教育。④中西医结合: 已有循证证据表明中医药及中西医结合治疗本病确实有效，因此治疗上应从安全、经济、减少不良反应的角度出发，强调中西医结合综合治疗。
3． 1． 1． 2 中医治疗原则是内外兼冶 本病以瘀血内阻、肾精亏损为主要病机进行论治，外治可根据中医辨证分型，选用针灸等方法。轻中度患者采用中医或中西医保守治疗有良好疗效，对重度患者采用中西医结合治疗较单纯手术治疗有明显优势。因此，我们提倡在适当的时机合理使用中医、中西医结合治疗，可取得更佳的疗效。
3． 1． 2 中医/中西医结合治疗策略 现有系统评价提示，把握好中医治疗、西医治疗的时机及各自的特色优势环节，治疗本病具有更好的前景，可有效提高整体疗效，宜根据精液质量的分级、精索静脉曲张的分度、睾丸体积与质地、生殖激素显示睾丸的损害程度来综合判断，采取不同的中医/中西医结合治疗方案。
3． 1． 2． 1 中医治疗 精液参数异常，5 × 106 /ml≤精子浓度 ＜ 15 × 106 /ml 和/或 10% ≤PＲ ＜ 32% 者，和/或精索静脉曲张属亚临床型或Ⅰ° ～ Ⅱ°，且睾丸体积与质地正常，FSH、抑制素 B 在正常范围者。
3． 1． 2． 2 中西医结合保守治疗 精液参数异常，1× 106 /ml≤精子浓度 ＜ 5 × 106 /ml 和/或 5% ≤PＲ≥＜ 10% 者，和/或精索静脉曲张Ⅱ° 以上，睾丸体积与质地正常，FSH、抑制素 B 在正常范围者。中医治疗超过 3 个月无效者。
3． 1． 2． 3 先手术后中医/中西医结合 精液参数异常，精子浓度 ＜ 1 × 106 /ml 或 PＲ ＜ 5% 或 FSH 或抑制素 B 超出正常范围者; 精索静脉曲张Ⅲ° 且FSH /抑制素 B 超出正常范围者。
3． 2 中医内治法
3． 2． 1 辨证论治
3． 2． 1． 1 气滞血瘀证 治法: 行气活血，益肾生精。推荐方剂: 血府逐瘀汤合五子衍宗丸加减。加减: 肝郁气滞明显加香附、枳实、薄荷，郁金等，血瘀明显加蒲黄、五灵脂、三棱、莪术等。
3． 2． 1． 2 湿热蕴结证 治法: 清利湿热，育阴生精。推荐方剂: 龙胆泻肝汤合五子衍宗丸加减。加减: 热证明显加生地、赤芍、夏枯草、土茯苓等; 湿证明显加槐花、萆薢、黄柏等。
3． 2． 1． 3 肝肾阴虚证 治法: 补益肝肾，养阴生精。推荐方剂: 左归丸加减。加减: 阴虚火旺者加旱莲草、女贞子、知母、黄柏等; 阴精亏损重者加黄精、桑椹子、阿胶等。
3． 2． 1． 4 肾阳不足证 治法: 温肾壮阳，培元生精。推荐方剂: 右归丸加减。加减: 阳虚内寒盛者加干姜、红参、补骨脂等; 阳虚重者加淫羊藿、巴戟天、仙茅、肉苁蓉等。
3． 2． 1． 5 气血两虚证 治法: 益气养血，活血生精。推荐方剂: 十全大补汤加减。加减: 气虚重者加党参、山药、五爪龙等。血虚重者加黄精、鸡血藤、阿胶、桑椹子等。
3． 2． 2 中成药 本标准推荐的中成药是国家食品药品监督管理总局公布的可以用于治疗不育症的复方类中成药，需要根据辨证使用，由于大部分中成药不是单一功效，我们根据各中成药的主要成份，结合其适应证，推荐使用。①气滞血瘀证: 血府逐瘀口服液。②湿热蕴结证: 龙胆泻肝丸、萆薢分清丸( 程氏) 、八正丸。③肝肾阴虚证: 六味地黄丸、左归丸。④肾阳不足证: 金匮肾气丸、右归丸。⑤气血两虚证: 十全大补丸、归脾丸。⑥肾虚血瘀( 复合证型) : 疏肝益阳胶囊。
3． 3 外治法
3． 3． 1 针刺 选取 4 组主穴，①关元、归来、足三里、三阴交; ②气海、大赫、太溪、地机; ③肾俞、大肠俞、次髎、昆仑 ④气海俞、关元俞、中髎、交信。4 组穴位交替使用，结合辨证分型所选取的配穴加减治疗，每天 1 次或隔天 1 次，每次 30 min，30 d 为一个疗程。辨证配穴如下。
3． 3． 1． 1 气滞血瘀证 配穴: 膈俞、血海、太冲、阴廉、行间。操作: 4 组主穴交替使用，配穴每次选 2个，用泻法。
3． 3． 1． 2 湿热蕴结证 配穴: 阴陵泉、小肠俞、蠡沟、曲骨、丰隆。操作: 4 组主穴交替使用，配穴每次选 2 个，用泻法。
3． 3． 1． 3 肝肾阴虚证 配穴: 曲泉、悬钟、复溜、至阴、精宫、志室。操作: 4 组主穴交替使用，配穴每次选 2 个，平补平泻。
3． 3． 1． 4 肾阳不足证 配穴: 命门、阴交、腰阳关、横骨、志室。操作: 4 组主穴交替使用，配穴每次选 2 个，补法或灸法或温针灸。
3． 3． 1． 5 气血两虚证 配穴: 脾俞、章门、膈俞、大都。操作: 4 组主穴交替使用，配穴每次选 2 个，补法、灸法或温针灸。
3． 3． 2 灸法 选取命门、肾俞、关元、中极、腰阳关、至阴、涌泉、足三里、三阴交、肝俞、脾俞等穴位随证加减，隔姜灸，每次 6 个穴位，灸 3 壮，每天 1 次，20 次一疗程。主要用于气滞血瘀证、肝肾亏虚证、肾阳不足证、气血两虚证，阴虚症状明显者不宜用。
3． 3． 3 针挑疗法 选肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、小肠俞、膀胱俞、上髎、次髎、中髎、归来、大赫、关元、气海等穴位，每次 4 个穴位，采用挑筋法，每周 2 次，4 周一个疗程。
3． 3． 4 穴位敷贴 选用海马、怀山药、九香虫等，或枸杞子、黄精、菟丝子、肉苁蓉等，或熟地黄、枸杞子、怀山药、楮实子、淫羊藿、雄蚕蛾等。用蜂蜜调成膏状，交替贴于双侧肾俞及神阙穴，隔日一次，4 周一个疗程。
3． 3． 5 穴位注射 选取三阴交、足三里、阳陵泉、肾俞、大肠俞、次髎等穴位，注射药物按照证型选用相应功效注射液，每次一个穴位，双侧使用，每侧1 ml，隔日一次，4 周一个疗程。
3． 4 西药治疗
3． 4． 1 针对精索静脉曲张的药物
3． 4． 1． 1 七叶皂苷类 代表性药物为迈之灵( 经 meta 分析证实呈现最佳量效关系) ，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。
3． 4． 1． 2 黄酮类 代表性药物为爱脉朗，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状，并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展。
3． 4． 2 改善精液质量的药物 对于精索静脉曲张导致生殖功能损害者，可使用促进精子发生、改善精液质量的药物。基础性治疗包括 3 大类: 抗氧化治疗、改善细胞能量代谢的治疗以及改善全身和生殖系统( 睾丸、附睾等) 微循环的治疗。
3． 5 手术治疗 精索静脉曲张外科治疗的价值以及各种治疗方式的优劣尚存异议，但外科治疗仍是目前最常见的治疗精索静脉曲张性不育症的的治疗手段之一。精索静脉曲张的外科治疗方法包括手术治疗和介入技术( 顺行或逆行) 。手术治疗包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术、显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术、腹腔镜精索静脉结扎术等。多项 meta 分析显示近年来显微手术疗效较高，并发症发生率低。
4 调摄与预防
4． 1 饮食调理
加强营养，多食用牛奶、瘦肉、鱼等富含优质蛋白的食物; 多食用新鲜蔬菜、水果等食物; 补充维生素及微量元素。根据四季气候，选择适当的营养品。戒除烟酒、辛辣食物。
4． 2 生活方式指导
保持良好心态，避免剧烈运动和强体力劳动，以防腹压升高，增加静脉回流压力，加重病情。选择适当运动量的锻炼方式。避免热水浸泡阴囊，避免接触有毒物质及放射线。
4． 3 夫妻同治
不育夫妇需双方按相关专业检查，寻找重要的病因，夫妻同治，有助于提高成功率。此外，女方应体贴关怀男方，配合男方治疗。
