宫颈癌仍然是当代严重威胁女性健康的妇科恶性肿瘤。2015年我国宫颈癌新发病例9.89万，死亡病例3.05万。而2014年末我国人口13.7亿，其中女性约6.67亿人(http://data．stats．gov．cn/search．htm)，35～64岁女性约2.93亿，实际需要接受宫颈癌筛查女性约3亿人口。
我国宫颈癌筛查面临的主要问题是覆盖率不足，2010年，全国城市平均宫颈癌筛查率仅29.1%，东部经济发达地区约31.3%，农村约16.9%。中国地域辽阔、资源分布不均，适宜中国的筛查技术和策略缺乏数据支撑，HPV检测产品众多，缺乏充分的临床验证数据，细胞学、组织病理学、阴道镜医师缺乏规范化培训。现有条件下，宫颈癌筛查及病变的临床管理多参考欧美国家的指南进行。
自2009年我国开展由政府主导推行的宫颈癌筛查试点项目，经过7年多的探索，中华预防医学会2017年结合中国现状制定了《子宫颈癌综合防控指南》［7］，但目前仍存在宫颈癌筛查诊治不规范，存在诊疗不足和过度医疗，更缺乏随访等问题。中国的宫颈癌的防治工作任重而道远。2015年我国成立了由妇科、妇科肿瘤、病理学、妇幼保健、流行病学、基础研究多学科组成的中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(ChineseSocietyforColposcopyandCervicalPathologyofChinaHealthyBirthScienceAssociation，CSCCP)，通过搭建这样一个平台，推动我国宫颈癌的防治工作。
鉴于我国尚缺乏更多的临床数据，为了提高宫颈癌筛查防治效力，CSCCP专家委员会在参考国外已制定常规的基础上，结合我国经验和国外文献，经过前后四轮专家讨论，形成CSCCP中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识，提出的重点包括筛查中细胞病理学的质控管理、筛查结果异常的管理、阴道镜的规范化检查，以及组织学确诊的宫颈上皮内瘤变(CIN)和原位腺癌(AIS)的管理。
1宫颈癌筛查中细胞病理学的质控管理
鉴于我国细胞学医生严重不足、水平不一，在细胞学质控管理中，除医疗行政部门的组织监管外，强调要加强细胞学及组织病理学医生的培训。具体介绍了质控方案和内容，包括通过数据库及相关文档回顾性评价以下指标标准:①TBS各级判读的阳性检出率(＞5000例样本统计量);②非典型鳞状上皮细胞/鳞状上皮内病变(ASC/SIL)比值(1.5～3.0为良好);③TBS分级判读为不明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)、非典型鳞状上皮细胞不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)、低级别鳞状上皮内病变(LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(HSIL)、鳞状细胞癌(SCC)的高危型HPV阳性率分别为20%～40%、40%～60%、50%～70%、70%～90%、＞90%以上为良好;④＞100例细胞学阳性标本，包括ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL、SCC、非典型腺细胞(AGC)、原位腺癌(AIS)，与组织学最终确诊结果(即宫颈切除术或子宫切除术后的宫颈组织病理学诊断)的符合率;⑤阳性病例的随访登记制度和随访比例;⑥现场督察随机抽取连续10～20例阳性病例、20～30例阴性病例、20例室间质控标准片作现场考核。
2宫颈癌筛查结果异常的管理流程
此部分重点指出在宫颈癌筛查中用不同检测技术做初筛时异常结果的管理流程。目前在我国初筛方法包括:①以高危型人乳头瘤病毒(HPV)检测(分型或不分型)作为初筛;②以细胞学(传统巴氏或液基细胞学)作为初筛;③以HPV联合细胞学作为初筛的3种方法异常时的管理流程。因醋酸和碘实验的肉眼筛查(VIA/VILI)方法已很少采用，在此处没有列出。
2.1以高危型HPV作为初筛HPV阳性时的处理
强调HPV不分型时，以细胞学检查分流;当HPV分型检测，若HPV16/18阳性，转诊阴道镜，见图1。因年轻女性是HPV感染的高峰年龄，建议以高危型HPV检测作为初筛用于30岁以上女性。
2.2以细胞学(传统巴氏或液基细胞学)
作为初筛异常结果的处理需要注意的问题是宫颈细胞学敏感性不足(60%～80%)，而特异性高(90%以上)的特点。2.2.1宫颈细胞学结果不是疾病的诊断依据，不能根据细胞学结果进行临床处理。
2.2.2ASC-US诊断重复性差，易发生诊断不足或过度诊断，是临床的难题。在人群筛查中ASC-US约为5%，在异常细胞涂片中，ASC-US占50%以上。ASC-US女性中高危型HPV感染率为31%～60%。细胞学ASC-US中最终被诊断为CINⅡ/Ⅲ＜10%，被诊断为浸润癌仅为0.1%～0.2%。对ASC-US使用HPV进行分流，如果HPV阳性(不分型)或HPV分型检测HPV16、18阳性，均应转诊阴道镜检查。见图2。
2.2.3细胞学异常的处理
①ASC-H的细胞改变具有HSIL的特征，被诊断CINⅡ/Ⅲ的概率为24%～94%;②LSIL的高危型HPV阳性率为83%，被诊断为≥CINⅡ的概率为12%～16%;③HSIL被诊断≥CINⅡ的概率则为70%～75%;④AGC经组织病理学诊断CINⅡ/Ⅲ的概率为9%～54%，AIS为0～8%，浸润癌为1%～9%。因此，对于细胞学异常的ASC-H、LSIL、HSIL、AGC均应转诊阴道镜。对于AGC还特别强调要进行颈管搔刮，当可疑有子宫内膜癌风险时应做子宫内膜诊刮取子宫内膜活检送病理学检查，见图2。
2.3细胞学联合高危型
HPV检测筛查结果异常的处理细胞学联合高危型HPV检测可以显著提高细胞学的敏感性。对于联合筛查结果异常者的管理以单独细胞学筛查发生CINⅢ及以上病变(简称CINⅢ+)的风险为参考依据，采用同等风险同等管理的方案指导临床。
2.3.1HPV阴性/细胞学阴性其风险为0.08%，而单独细胞学阴性的风险为0.26%，3年重复宫颈癌筛查。远低于0.26%的阈值，提示可以选择更长时间的筛查间隔(例如5年)。
2.3.2HPV阳性/ASC-US其5年CINⅢ+的累积风险为6.8%，高于LSIL风险，依据同等风险同等管理，支持直接转诊阴道镜。
2.3.3HPV阳性/细胞学阴性①HPV分型时HPV16、18阳性，立即转诊阴道镜;②HPV没有分型检测，建议结合临床症状和体征，必要时直接转诊阴道镜检查。结合我国目前HPV检测现状及细胞学质量参差不齐的实际情况，细胞学和高危型HPV联合筛查结果异常者的管理见图3。
2.4宫颈癌筛查结果异常处理中应注意的问题
在宫颈癌筛查结果异常的处理中要遵循规范化的原则，同时参考患者年龄、患者意愿、随访依从性、经济条件、临床表现;同时要参考筛查和筛查异常后就诊的医疗机构医疗水平、妇科医师、细胞学医师、组织病理学医师的水平，筛查时细胞学检查质量、HPV检测方法等多因素进行个体化处理，其目的是最大限度地避免漏诊和处理过度的问题。目前全国范围内细胞学检查质量有限，高危型HPV检测方法众多，在没有获得中国国内临床验证数据之前，建议参考既往有充分临床数据验证研究的文献报道。建议临床医师根据该共识意见进行管理的同时，一定结合当地实际情况对患者进行诊疗，以免漏诊。
3阴道镜检查宫颈的操作规范
CSCCP专家委员会提出阴道镜检查宫颈的规范化操作要求，提出阴道镜检查中应注意的问题:①由于阴道镜检查使用的试剂，如3%～5%醋酸、卢戈碘液会造成患者一定程度的不适感，并对患者阴道微环境造成一定的影响，建议进行有一定医学指征的阴道镜检查;②不建议阴道镜作为筛查方法;③鉴于我国阴道镜医师的水平不一，缺乏微小活检钳(2～3mm)，对于阴道镜下未发现异常而行四象限取材要慎重，推荐阴道镜指示下有目标的多点活检，同时，建议加强阴道镜培训和质量控制。
阴道镜检查指征除了筛查结果异常外，还特别强调:①注意体征或妇科检查可疑异常者，如:体征可疑，肉眼可见的宫颈溃疡、包块(肿物)或赘生物;肉眼可疑或其他检查可疑癌;②其他:病史可疑，不明原因的下生殖道出血;宫内己烯雌酚暴露史;患者性伴侣生殖器确诊湿疣或上皮内瘤变或癌;宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访;外阴或阴道壁存在HPV相关疾病。在阴道镜检查宫颈的操作规范中还提出了阴道镜检查注意事项、阴道镜检查报告必备要素以及规范用语、阴道镜检查的质量评价标准，同时提出建立阴道镜专业门诊的建议和对阴道镜专业医师的要求，以及建立阴道镜专业医师培训基地资格的条件。
4组织病理学确诊的CIN及AIS的管理
2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类，将宫颈上皮内瘤变三级(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)更新为二级分类法，即宫颈LSIL(即原CINⅠ)和HSIL(即原CINⅢ和部分CINⅡ)。
4.1组织病理学确诊的LSIL和HSIL的管理原则
4.1.1低级病变
LSIL(CINⅠ)加入了CINⅡ免疫组化P16阴性者，因多为HPV高危亚型一过性感染所致，60%病变可自然消退，30%病变持续存在，约10%的病变2年内进展为HSIL。提出原则上无需治疗，随诊观察。在美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)新的指南中，不再使用阴道镜转化区类型，而主要评估宫颈的可见性和鳞柱交接的可见性，但结合我国情况，建议仍按照转化区Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型进行判断。组织病理学确诊的LSIL处理流程见图4。LSIL建议12月重复细胞学和HPV联合检查，两次检查均阴性，转为常规筛查;任何一项检查异常行阴道镜检查，并按照组织病理学结果进行相应的管理。
4.1.2组织病理学确诊的HSIL的管理原则
组织病理学确诊的HSIL包括既往三级分类法的CINⅡ、CINⅡ/Ⅲ、CINⅢ。①CINⅡ/P16阳性者参照HSIL管理，CINⅡ/P16阴性者参照LSIL管理。②CINⅡ为干预治疗的阈值。年轻女性有生育要求且经医生评价具有生育能力(无明确年龄限定)，如果组织病理学明确为CINⅢ，建议进行治疗。③组织病理学为CINⅡ或者没有明确指出级别者，可以每6月进行细胞学检查和阴道镜再评价。观察过程中如果CINⅡ、CINⅡ/Ⅲ病变持续24月，或阴道镜检查为三型转化区，或病变面积增大或阴道镜评价较前加重，应给予治疗。见图5。
HSIL治疗后患者建议采用细胞学联合HPV检测的方法随诊20年。经过质量控制的术后病理诊断若切缘存在HSIL病变，建议术后4～6月复查并阴道镜评估。若切缘阴性建议术后6～12个月的细胞学联合HPV检测复查，若未发现病变持续存在迹象，建议12个月再次重复检查，连续2次检查未见异常者，可每3年复查。如复查过程中发现异常，按流程进行管理。如随访过程中发现组织学确诊为CINⅡ、CINⅡ/Ⅲ或CINⅢ的病变，建议行重复性切除术，不能再次重复性切除者可考虑行全子宫切除术。对于妊娠期女性，无论是宫颈低级别病变或高级别病变的管理中主要目标是除外宫颈癌。妊娠女性若无浸润癌证据，可每10～12周复查细胞学或阴道镜观察，产后6～8周复查。
4.2组织病理学确诊的AIS的管理
AIS是宫颈腺癌的癌前病变，其特点:①现有的宫颈癌筛查方法对AIS不敏感;②AIS病变阴道镜下的改变常无特异性;③病灶多位于宫颈管内，不在阴道镜检查范围内;④AIS病变部分呈多中心或跳跃性特征。故对AIS的临床处理原则是积极治疗，不建议观察。可行全子宫切除术，或行宫颈锥切术并应长期随访。对于组织病理学确诊的HSIL和AIS的管理应进行治疗，治疗方法包括消融性治疗和切除性治疗。前者包括冷冻、激光、电凝、冷凝等。后者包括LEEP或大环电切术(LLETZ)、CKC、激光锥切术等。
所有治疗必须有完整规范记录，LEEP/锥切标本应能满足12点连续病理切片的要求。对于术后病理证实为浸润癌者，应转诊妇科肿瘤医师进行进一步管理。CSCCP专家委员会“中国宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识”，希望该共识能对各级医疗机构和医师的临床工作提供参考。如前所述，由于我国地域广博、多民族文化不同、经济资源和医疗资源参差不齐，没有任何一个共识或指南适用于所有的地区、医疗机构和患者。临床工作宜在该共识的指导下，因地制宜结合实际情况对患者进行诊疗，以免漏诊或过度诊疗。
