美国癌症协会（ACS）于 2020 年 7 月 30 日更新了普通风险人群的子宫颈癌筛查建议。ACS建议25岁女性初始子宫颈癌筛查，25~65岁首选每5年1次主要HPV检测（强烈建议）；若不能进行主要HPV检测，建议每5年1次联合检测（结合细胞学检查及HPV检测），或每3年1次仅细胞学检查（可接受）。
ACS建议年龄大于65岁且符合下列2条标准的人群可终止子宫颈癌筛查（合理建议）：（1）近25年内没有CIN 2级及CIN 2级以上病史。（2）近10年内有足够筛查且均为阴性的人群。
本次更新与2012年的指南建议相比，主要有4个方面的差异：（1）首选每5年1次主要HPV检测；若无法进行主要HPV检测，次选联合检测（结合细胞学检查及HPV检测）或仅细胞学检查。（2）建议筛查初始年龄由21岁推迟至25岁。（3）建议由自21岁初始仅细胞学检查并在30岁后切换至联合检测，更改为首选自25岁开始主要HPV检测；若无法进行主要HPV检测，联合检测或仅细胞学检查都可以作为可接受的过渡性筛查策略。（4）建议联合检测或仅细胞学检查是过渡性的，即一旦可行主要HPV检测则应取代联合检测和仅细胞学检查。
关于既往其他筛查间隔、终止筛查的年龄或标准，以及接种疫苗后或子宫切除后的筛查建议均未改变。对HPV和（或）细胞学筛查阳性个体的随访应根据2019年美国阴道镜和宫颈病理学会风险管理的共识。
1 背景
自20世纪中期以来，得益于广泛的子宫颈癌筛查，目前美国的子宫颈癌的发病率和死亡率已显著下降，但仍然有许多子宫颈癌病例，且存在一定的种族、民族和社会经济地位的差异，这使子宫颈癌的一、二级预防显得尤为重要。
随着对高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）和子宫颈癌的关系的研究以及检测技术的进步，子宫颈癌筛查策略也在不断发展。指南变化主要体现在初始筛查年龄推后、排除首次性生活年龄作为早期筛查因素等，并将主要HPV检测纳入了筛查方案。
在此次ACS子宫颈癌筛查更新指南中，建议普通风险人群25岁开始行子宫颈癌筛查并在65岁终止；首选5年1次FDA批准的主要HPV检测。ACS认为，美国正处于从基于细胞学筛查到基于HPV筛查的过渡时期，并且短期内细胞学检查无论是单独还是作为共同筛查的一部分，都将继续发挥重要作用。本文针对筛查安全性问题、长久以来的分歧点、如何提高老年患者依从性以达到适时终止筛查的目的、未来的趋势（如 HPV 疫苗的覆盖所致的趋势变化、HPV自我采样）等问题进行详细讨论。
1.1 子宫颈癌的预防和控制
自 20 世纪中期以来，由于广泛的子宫颈癌筛查（早期的巴氏筛查及近期的液基细胞学检查），目前美国的子宫颈癌的发病率和死亡率已显着下降。hrHPV持续感染（主要是HPV16、18）是子宫颈癌的主要病因；但HPV感染至罹患子宫颈癌之间有一段较长的时间。虽然成年人HPV感染很常见，但最终进展成为子宫颈癌的却只有一小部分。所以子宫颈癌筛查的主要目的是筛查出可治疗的良性子宫颈病变、癌前病变及早期浸润性子宫颈癌，以降低子宫颈癌的发病率、死亡率。比较理想的策略是既能筛查出潜在可能发展为癌前病变及子宫颈癌的人群，也能尽量避免过度筛查而导致的过度治疗，宫颈良性病变或一过性HPV感染等过度治疗会导致相应的产科并发症。
既往子宫颈癌筛查主要以联合检测或仅细胞学检查为主。而基于HPV感染是子宫颈癌的明确致病因素，近期研究表明主要HPV检测亦可作为独立的子宫颈癌筛查手段，甚至可成为预测子宫颈癌及癌前病变的更可靠、更灵敏的预测方式。
1.2 子宫颈癌预防和早期发现的演变 2002年ACS指南
更新中建议每 3 年进行 1 次联合检测；并指明急需加强HPV相关知识的普及教育。2012年ACS指南建议首选每5年进行 1 次联合检测，次选仅细胞学检查。表 1 比较了2012及2020年ACS指南。先前细胞学筛查是基于合理风险基准，之所以首选联合检测是因为其对癌前病变等灵敏度更高，其阴性结果提示子宫颈癌风险更低。2018年美国预防工作组（USPSTF）提出将独立HPV检测纳入子宫颈癌筛查。
之前已在应用的独立的HPV 检测有hrHPV 检测和主要 HPV 检测；这里选用了主要 HPV 检测。目前 FDA 批准了2个主要HPV检测（COBAS® HPV 2014年批准及Onclari⁃ty HPV 2018 年批准，包含 HPV 类型 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68）和5个用于联合检测的HPV检测（Digene HC2 、Cervista HPV HR、Cervista HPV16/18、Aptima HPV、Aptima HPV16 and 18/45）（表 2）。虽然目前主要HPV检测尚未普及，但是联合检测已逐日覆盖，仅细胞学筛查正逐步被取代。
对在2007年接种了HPV 疫苗、目前年龄在20岁左右的接种人群进行随访，预计将对后期子宫颈癌筛查策略和结果产生重大影响。2006年FDA批准后HPV疫苗开始在11~12 岁人群接种，使美国 HPV 疫苗覆盖率逐步增加，18~26 岁的人群接种率为 39.9%（女性为 53.6%）。最新研究 显 示 ，13~17 岁 男 性 、女 性 接 种 率 分 别 是 51.1% 及68.1%。
在基于细胞学筛查的人群中，检查出许多HPV感染导致的轻微子宫颈病变，且此人群中HPV疫苗接种率较低。随着HPV疫苗的覆盖率增加，人群中轻微子宫颈病变、CIN及子宫颈癌发病率随之下降，细胞学筛查的假阳性率会随之增高。因此，将来子宫颈癌筛查可能需要考虑纳入HPV疫苗接种状况。
2 方法
ACS癌症筛查指南制定小组（GDG）遵循严谨、透明、独立的原则协商制定了子宫颈癌筛查指南。工作组进行系统评价的关键问题集中在HPV检测作为筛查策略的有效性上，对USPSTF悬而未决的几个疑问，GDG给出了一定的建议。如 2012 年 ACS 建议在 21 岁时开始行子宫颈癌筛查，对于定期筛查且结果阴性的＞65岁女性应终止筛查。基于子宫颈癌的疾病特点，年轻女性患病风险较低，而过度治疗前期病变可能导致相关产科不良后果，所以对21岁即开始筛查提出了质疑。此外还存在以下问题：建议＞65岁人群终止筛查，而未考虑子宫颈癌和其他晚期疾病的发生率、晚期HPV感染或潜伏性感染的复发和进展的可能以及患者依从性差等问题。该指南的制定采用建议、评估、发展和证据评估分级（GRADE）到决策框架的原则，需平衡证据质量、利弊权衡、人群价值观和偏好、策略可行性、患者依从性、成本/资源分配、地区种族差异等因素。
3 指南建议
指南建议：ACS建议25岁初始子宫颈癌筛查，强烈建议 25~65 岁女性首选每 5 年 1 次主要 HPV 检测；如果不能进行主要HPV检测，则建议每5年1次联合检测，或每3年1次仅细胞学检查（可接受）。
若不能进行 FDA 批准的两种主要 HPV 筛查（CO⁃BAS®HPV 2014 批准或 Onclarity HPV 2018 年批准，包含HPV 类型16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68），则可以选择联合检测或者或仅细胞学检查。随着主要HPV检测的逐渐普及，未来的指南中将不再把联合检测和仅细胞学检查用于子宫颈癌筛查。
此子宫颈癌筛查的建议仅适用于无症状的普通风险人群，无论其性生活史或HPV疫苗接种状况如何。基于＜25岁妇女子宫颈癌的发病率和死亡率低，而一过性HPV感染的高发率，且过度治疗导致产科不良后果的风险高，建议延迟至25岁时开始子宫颈癌筛查，并强烈建议首选主要HPV检测；或采用每5年1次联合检测或每3年1次仅细胞学检查（可接受），且个体筛查间隔时间不应超出建议范围。
3.1 初始子宫颈癌筛查的年龄
2010年以来，ACS和其他组织曾建议，无论第1次阴道性交年龄情况，均从21岁开始子宫颈癌筛查（且不应早于 21 岁）。此次 ACS 建议子宫颈癌初次筛查于25岁开始。
大量临床数据表明，＜25岁人群罹患子宫颈癌的概率极低，筛查对降低浸润性子宫颈癌发病率几乎没有益处，甚至还会导致过度治疗和其他相关的危害。建模分析表明，对比从25岁开始主要HPV检测和从21岁开始细胞学检查并于25岁切换成主要HPV检测，前者可显著降低阴道镜率且保证99%的预期寿命。对比从25岁开始主要HPV检测和从21岁开始细胞学检查并30岁切换成联合检测，前者可有效降低13%的子宫颈癌发病率及7%的子宫颈癌死亡率，虽然增加了9%的阴道镜率，但总体减少了45%的检测量，亦能获得相似的生命年限。基于年轻女性的子宫颈癌风险低，良性及癌前病变治疗相关的潜在产科并发症风险高，GDG建议25岁初始子宫颈癌筛查，且首选主要HPV检测。
3.2 子宫颈癌筛查策略的变化
自 2012 年指南发布以来，子宫颈癌筛查策略不断发展。随机对照试验表明，基于HPV检测的子宫颈癌筛查具有优异的灵敏度，与基于细胞学筛查相比有更好的长期阴性预测值。数据表明，随着筛查结果为阴性的人群逐渐增加，未来CIN 3级及子宫颈癌的患病率会逐步降低；而主要HPV检测的预测值可达到与联合检测预测值类似。
既往对hrHPV类型测试阴性的人群随访时间间隔为3年，而自2012年起联合检测时间间隔建议为5年。ACS、美国阴道镜与宫颈病理学会（ASCCP）、美国临床病理学会、美国预防医学工作组（USPSTF）及美国妇产科学院基于更广泛研究的证据和微观模拟建模结果，将主要HPV检测时间间隔定为 5 年。近年子宫颈腺癌的发病率持续增加，但细胞学检查对于腺癌检出率有限；而研究表明，HPV 检测可以提高腺癌及其癌前病变的检出率。
USPSTF微观建模表明，与不筛查对比，从21岁开始每3年仅细胞学筛查、30岁后由仅细胞学检查切换至每5年1次联合检测、及30岁以后由仅细胞学检查切换至每5年1次主要HPV筛查，并在65岁时终止筛查，可以将子宫颈癌病死率分别从 8.34‰（不进行筛查）下降到 0.76‰、0.30‰和0.29‰。与仅细胞学检查相比，主要HPV检测的CIN检出率更高，但同时假阳性数及阴道镜率也增加。相比之下，仅细胞学检查对癌前病变及癌症的灵敏度要低于主要 HPV 检测或联合检测。USPSTF 建议可将每 5 年 1 次HPV检测+每3年1次仅细胞学检查作为首选策略的替代策略。总之研究表明，主要的HPV检测比联合检测及仅细胞学筛查更有效。
3.3 ＜30 岁人群基于 HPV 的子宫颈癌筛查策略
ACS2012建议联合检测仅作为30岁以上人群的首选筛查策略。在 ACS 2020 年的新建议中，推荐 25 岁以上首选主要 HPV检测，而联合检测和仅细胞学检查都可以作为可接受的过渡性筛查策略。由于主要HPV检测比仅细胞学检查更敏感，而联合检测可能导致25~29岁人群如前所述的筛查相关危害，因此快速过渡至主要HPV检测显得尤为重要。本次指南推荐基于HPV筛查的子宫颈癌筛查策略，研究证据明确表明，基于HPV筛查比基于细胞学筛查具有更高的敏感性。因此，建议优选25或30岁开始主要HPV检测，或30岁开始联合检测。在一项前瞻性US研究中，用COBAS®HPV 检测对 25 岁以上女性筛查，其对 CIN 3 级及以上病变检出率高于仅细胞学检查，更为敏感。ACS补充建模分析表明，对比从25岁开始仅主要HPV检测与从 21 岁开始仅细胞学筛查并于 30 岁切换至主要HPV 检测，前者的远期生存率、降低子宫颈癌发病率及死亡率的收益略高。由于HPV检测对子宫颈病变及HPV的高敏感性、高阳性率，在25~29岁人群可检出更多子宫颈病变。而CIN 2级可随访观察，也可手术治疗，但是过度治疗CIN 2级可能会对后期妊娠产生一定不良影响，所以人们逐渐意识到指南的相对保守是必要的。
推荐≥25岁的女性选择主要HPV检测作为首选的筛查策略，不仅考虑了筛查的敏感性、经济性、患者获益性，还考虑了该策略的简单易操作性，从而提高医疗服务工作者及患者的依从性。
3.4 终止子宫颈癌筛查的时机
ACS 建议，年龄大于 65岁，在过去 25 年内没有 CIN 2 级及以上病史，并且在过去10年中有足够阴性筛查结果的人群，可以终止子宫颈癌筛查（合理推荐）。（1）先前足够的阴性筛查目前定义为在过去10年中2次连续主要HPV检测阴性、或2次连续联合检测阴性、或3次连续仅细胞学检查阴性，且最近1次筛查在建议间隔时间内（排除有异常筛查结果患者）。（2）年龄大于65岁且无预期寿命有限人群，如果先前没有足够的阴性筛查记录，需继续筛查直到符合终止标准。（3）对于预期寿命有限的任何年龄的个体中，均可终止子宫颈癌筛查。
2012年的联合指南建议，对过去20年来曾进行过充分筛查均阴性且无CIN 2级及以上病史的女性可终止筛查。
2012年联合指南的足够阴性筛查定义为在过去10年中连续3次仅细胞学检查阴性，或连续2次联合检测阴性，且最后1次检查是在近5年中。而在美国子宫颈癌常见于那些筛查不足甚至不筛查的个体中，在正规筛查人群中 CIN 2级及以上病变和子宫颈癌的发生率是很低的。研究表明，65岁以上因新感染HPV或新诊断CIN 3级后期进展为子宫颈癌的可能性极低；而继续筛查会导致假阳性率提高、取样不适感甚至过度治疗。
有关子宫颈癌筛查的终止建议，在 2002 年和 2012 年ACS 准则的基础上并无新证据。GDG 重申既往 25 年中无CIN 2级及以上病变的65岁以上人群不应继续筛查。对于已行全子宫切除且无CIN 2级及以上病史的人群不需进行细胞学检查或主要HPV检测以检验是否存在下生殖道恶性肿瘤，例如阴道癌。
3.5 足够预先筛查对65岁以上女性罹患子宫颈癌风险的影响
研究表明，大于65岁人群中，既往正规筛查且结果阴性的个体罹患子宫颈癌的概率非常小，而往往大多数65岁以上的子宫颈癌与筛查不足或未筛查有关；此外，满足常规细胞学筛查的终止标准似乎具有高度保护性。
目前很少有研究关于主要HPV检测或联合检测对老年妇女子宫颈癌的发生率的影响。最新证据表明，在65岁左右进行 1 种或多种联合检测比仅细胞学检查更具保护性。北加州 Kaiser Permanente 的观察性队列研究，在2003—2014年对100万≥50岁女性进行随访，患CIN 3级及以上病变的风险在每次连续联合检测阴性轮次后均降低（0.060%、0.036%和0.024%）；连续主要HPV检测阴性人群（无论其细胞学检查结果如何）5年内患CIN 3级及以上病变风险的下降幅度与之相似（分别为 0.073%、0.042% 和0.027%）。
在另一项研究中，在55~65岁的10年中，在进行1、2或3 次阴性联合检测后 CIN 3 级及以上病变的 5 年风险值分别为0.034%、0.041%和0.016%；在5年的随访期内，无筛查阴性者诊断出子宫颈癌。这些研究表明，无论有或没有细胞学检查，主要HPV检测阴性均提示较低的老年妇女子宫颈癌发病率；但是，要想了解到底筛查多久才能保证终生安全则需要对现有队列进行更长时间的随访。
尽管大量证据表明，65岁之前进行连续筛查阴性可以降低后期子宫颈癌的发病率和死亡率，但保护期限尚不确定。尽管建模提供了令人信服的证据，表明连续主要HPV检测阴性后终生子宫颈癌的风险非常低，但尚无观察性研究来探讨主要HPV检测或联合检测阴性对5年以后罹患子宫颈癌风险的保护作用。而之前处于潜伏期的部分HPV可能活化导致感染进展，从而有人提出质疑终止筛查的安全性。此外，后期性伴侣的更换和新伴侣的数量增加可能带来的风险增加。从理论上讲，人体随着衰老，免疫力下降，可能致使潜在的感染再激活，理论上可能导致一小部分子宫颈癌发生发展，这值得未来几十年继续进行研究。
而现有数据表明，65岁以上的人群很少会因为新感染 HPV 而威胁生命。GDG 重申了 2012 年指南的结论，即一旦终止筛查，即使有新的性伴侣，也不需恢复筛查。3.6 老年人群继续筛查的意义 与年轻人群相比，＞65岁人群（主要指65岁前未达到终止筛查标准人群）的细胞学检查和主要HPV检测的效果尚不完全清楚，但是随着年龄的增长，激素、骨骼、免疫等方面变化以及阴道萎缩等因素可能会使筛查更加困难，亦增加老年人群的痛苦，采样也不甚满意。
一项研究显示，55~64岁人群子宫颈癌筛查有明显的保护作用，可降低79岁以下的子宫颈癌死亡率（OR=0.18；95%CI 0.06～0.57），而大于65岁的人群中筛查其保护作用无统计学意义。目前缺乏证据来检验65岁以后的主要HPV检测或联合检测相关的结局预测情况，也没有研究检验仅细胞学检查、主要HPV检测和联合检测在老年人群中是否存在差异。尽管现有数据表明对老年妇女继续筛查是有益的，但大部分获益个体是那些在65岁之前没有充分筛查的个体。
3.7 老年人筛查相关的风险和危害
在65岁以上的人群中，随着年龄增长，定期子宫颈癌筛查获益率逐渐下降，并且筛查会增加老年人的痛苦。此外老年人的活检、锥切和消融等手术相关的风险更大；加之考虑到从CIN到子宫颈癌的进展缓慢，容易导致老年患者的过度诊断和过度治疗。
3.8 关于终止筛查年龄的建模
鉴于缺乏针对终止子宫颈癌筛查最佳年龄的随机试验，最近的3项建模研究为此提供了更多证据。一项澳大利亚研究针对不同起始终止年龄建模，表明筛查至64岁、69岁分别降低子宫颈癌相关死亡率为5%、8%。另一项研究表明，将仅细胞学检查从55岁延长至70岁，可将子宫颈癌的终生风险从1/440降低至 1/1206；而将主要 HPV 检测从 55 岁延长至 70 岁可将风险从1/1940年降至1/6525。建模分析发现，将筛查年龄延迟至 70 和 75 岁的绝对收益非常小，而且会提高阴道镜检的费用。
3.9 既往有CIN 2级、CIN 3级或原位腺癌（AIS）史的人群2019年ASCCP风险的管理共识指南建议，既往有高级别鳞状上皮内病变、CIN 2级、CIN 3级或AIS史的人群应继续进行子宫颈癌筛查至少25年。若既往有CIN 2级、CIN 3级或AIS史的个体在65岁时已经完成了25年随访期，后期则每 3 年筛查 1 次。若预期个体寿命有限则建议终止筛查。根据妇科肿瘤学会（SGO）2020年的建议，对于既往行保留生育功能治疗并已完成分娩的AIS患者，若随访期间主要HPV检测持续阴性，可选择行全子宫切除术或持续筛查随访；若随访期间主要HPV检测阳性，则首选在完成分娩后行全子宫切除术。
尽管没有筛查方法可以完全防止老年患者子宫颈癌的发生，但是在终止筛查之前确保足够的筛查史可能是降低老年子宫颈癌风险相对最有效的策略之一。
4 临床注意事项
子宫颈癌筛查策略的成功实施依赖于患者的依从性，但除此之外还有许多辅助问题也需要注意，例如良好的医患沟通和宣教、保证筛查质量、及时发现处理异常病变、紧跟指南建议等。
5 高风险群体
本更新指南只适用于初始筛查或过去子宫颈癌筛查阴性，或根据风险管理共识已建议回归常规子宫颈癌筛查的普通风险人群。本指南不适用于子宫颈癌高风险人群的筛查或随访。
研究表明，因HIV感染而免疫抑制的人群患子宫颈癌的风险较高，此外，实体器官或干细胞移植受者或正在接受免疫抑制剂治疗的患者的潜在子宫颈癌风险增加。针对这些高风险人群的筛查建议参考HIV人群的筛查建议。而对于暴露于己烯雌酚人群的筛检建议包括妇科检查、每年1次细胞学检查和必要时阴道镜检查等。对于该人群的综合筛查建议近期未更新。
6 终止筛查前应进行充分的检测和记录
浸润性子宫颈癌大多数情况发生在从未接受过筛查或未充分筛查的个体中。终止筛查的标准是事先有足够的阴性筛查结果（目前定义为在过去10年中2次连续主要HPV检测阴性，或连续2次联合检测阴性，或3次连续仅细胞学检查阴性，且最后的筛查未超过筛查间隔时间）。而在目前美国的医疗体系下，追溯筛查历史记录等方面存在挑战。因此，需进一步努力实现临床电子病历互通性，从而识别需要继续筛查的个体，也避免过度筛查。对于缺乏足够近期阴性筛查结果的个体，应继续进行筛查直到终止标准为止。
7 普及主要HPV检测
该指南明确表示，后续将逐步向FDA批准的两种主要HPV检测过渡，将联合检测和仅细胞学检查仅作为暂时性的筛查策略。截至2017年，美国仅少数实验室能够做这两种主要HPV检测。因此，实验室负责人有责任带头普及主要 HPV 检测。主要 HPV 检测均应获得 FDA 批准，并符合临床性能的特定既定基准，包括高灵敏度、高特异度以及实验室内与实验室间的可重复性。
8 未来的发展方向
随着HPV疫苗覆盖率增加，hrHPV类型的患病率有望降低，未来可能量身定制筛查策略。HPV筛查的自我采样也具有巨大潜力，其所用标本受采样影响较小，可用刷子、棉签、阴道贴片和灌洗等方式；自我采样可提高普及率，避免尴尬，降低成本。
9 讨论
9.1 与之前指南对比的变化
本指南中 ACS 首选每隔 5年进行1次主要HPV检测，取代21岁开始仅细胞学检查并在30岁后切换至联合检测。研究证明，通过主要HPV检测筛查的敏感性及风险预测值均较高；仅细胞学检查灵敏度较低；而细胞学检查+HPV检测收益并未增加，但增加了操作数量及成本。因此，GDG建议应将主要HPV检测指定为首选的筛查检测。
在此指南中，建议过渡期可接受5年1次高危HPV检测+3年1次仅细胞学检查的策略，直到可进行FDA批准的主要HPV检测。对于这两种筛查策略GDG不进行优先排序，因为随着主要HPV检测普及，预计将淘汰其他策略；但如果暂时无法进行主要HPV检测，仍然可以仅细胞学检查或联合检测。
另一个主要变化是建议普通风险人群应推迟至25岁（而不是21岁）初始筛查子宫颈癌，首选主要HPV检测。证据表明，＜25岁人群中子宫颈癌患病风险非常低；且随着既往疫苗接种人群的年龄达到21岁，可以预期这些年轻人的HPV患病率会越来越低。
9.2 与其他指南的对比
USPSTF 在 2018 年更新的子宫颈癌筛查建议（A级）：21~29岁的女性每3年1次仅细胞学检查，30~65岁的女性建议每3年1次仅细胞学检查+每5年1 次高危 HPV 检测，或每 5 年 1 次联合检测。USPSTF 建议 30~65 岁首选仅细胞学检查+高危 HPV 检测策略；而联合检测仅作为替代策略。与 ACS 一样，USPSTF 不建议对年龄≥65岁既往已充分筛查人群进行子宫颈癌的筛查；不建议对行全子宫切除术且没有高级别癌前病变或子宫颈癌病史的患者进行筛查。USPSTF和ACS建议之间的主要区别在于，ACS强烈建议从25岁开始筛查并首选主要HPV检测（可以接受仅细胞学检查和联合检测）；而2018年USP⁃STF建议在21岁时即初始仅细胞学检查并在30岁后选择使用上述3种筛查方法之一。
在 2015 年，由 SGO 和 ASCCP 工作组首次提出将独立HPV检测作为子宫颈癌的筛查策略；且专家组指出，基于HPV筛查优于当前基于细胞学筛查，因此，从25岁开始的HPV筛查可以考虑作为替代筛查方法，且阴性结果的筛查间隔时间为3年。该指南还指出，仅细胞学检查和联合检测仍然是筛查可行选择。美国妇产科医师学院当前的子宫颈癌筛查指南与ASCCP和SGO指南相似。在2015年美国医师学院发布的建议与2012年基本一致。美国家庭医师学会认可2018年USPSTF的建议。
9.3 局限性
关于终止筛查的年龄和标准仍然存在疑问，并且缺乏有效证据及建议。目前仍存在不确定持续性HPV感染的影响、潜伏期感染重新激活以及在老龄新感染后的转归。此外，由于美国女性一生的性行为随着时间的推移而发生变化，故预期寿命的延长和潜在的队列效应已被纳入制定终止筛查建议的考虑因素。这些因素将在未来的指南中重新讨论，并且有可能调整终止筛查的建议。
9.4 研究需求
尽管自我抽样可提高人群的筛查率，但仍需要系统地解决相关问题。此外，需要确定有效的策略以确保人群正规筛查并保存筛查资料，从而为65岁时终止筛查提供依据。另一个重要问题是随着HPV疫苗的覆盖，在接种人群中筛查试验的有效性、新的基因分型和是否可延长筛查间隔等问题尚未研究。最近数据表明，腺癌的发病率较前增加，而细胞学检查对其敏感性较低；虽有迹象表明，主要 HPV检测可以提高腺癌的检出率，但仍缺乏有效的早期检测筛查策略。
9.5 沟通与转型挑战
尽管子宫颈癌筛查指南是实践中最具影响力的指南，但在许多医疗机构仍然未遵循子宫颈癌筛查指南，全国性调查显示各级医疗机构提供的子宫颈癌筛查策略存在巨大差异。如尽管指南已有许多年不建议进行每年子宫颈癌筛查，但仍然普遍存在。此外各级检测机构很多缺乏主要HPV检测能力，尤其是农村及学术机构之外的实验室。
GDG认为，子宫颈癌筛查提出的新策略实施过程中尚有很多挑战。如5年的筛查间隔较长可能会降低患者依从性，增加监管的困难。虽然目前还处于过渡期，但GDG希望通过多方大力合作推动指南实施，同时也应加强教育以提高公众对HPV感染及其与子宫颈病变和子宫颈癌关系的认识。
