2022 年 2 月,中国人体健康科技促进会生殖免疫专业委员会复发性流产病因检查专家共识编写组牵头制定的《复发性流产病因学检查专家共识》在《中国计划生育和妇产科》杂志刊发(以下称“该共识”)。 仔细阅读该共识,发现很多地方有待商榷。 为此,2022 年 3 月 12日,全国妇产科学、生殖医学、生殖免疫学、遗传学、风湿免疫学以及循证医学领域的有关专家(专家组名单见后),围绕该共识进行了讨论。 专家们一致认为,我国是发展中国家,人口基数大,应该在共识中体现分层诊疗思想,注重卫生经济学问题及对基层医疗的指导作用。专家们对该共识中有关问题提出不同意见,具体商榷如下。
1 关于复发性流产病因的精准检查时机及项目
1. 1仅有 1 次流产史的病因学检查
该共识中关于2． 1． 1 涉及的仅有1 次流产史的病因检查有不妥之处。 据《Lancet》最新发表的系列报道,自然流产的发病率为 15． 3% ,而复发性流产 ( recurrentspontaneous abortion,RSA)发病率仅为 1． 8% ~ 2． 1% ,如果以连续 3 次自然流产作为 RSA,其发病率更是低至0． 5% ~ 0． 8%[1]。 研究表明,胚胎染色体核型异常是1 次自然流产的主要原因之一[2]。 2020 年“自然流产诊治中国专家共识” (简称 2020 版共识) 建议对于仅有1 次流产史的患者,除有明确家族史或临床表现,不推荐进行全面病因筛查。 对有明显疾病家族史或临床表现者,病因已基本明确,可有针对性进行有关检查和评估。对高龄生育者,高龄本身就是流产的高危因素,配子形成异常是最大的危险因素,但专家们指出,出于对我国国情的考虑,对于高龄女性仅发生过 1 次自然流产者,有下列情况可酌情进行评估:① 胚胎染色体核型正常;② 无导致流产的基础性疾病;③ 患者本人强烈要求病因筛查。 但也要避免大规模筛查,以免造成医疗资源的巨大浪费。 这一点与欧洲生殖与胚胎学会(European Society ofHuman Reproduction and Embryology,ESHRE)、美国生殖医 学 会 ( American Society for Reproductive Medicine,ASRM)的 RSA 指南及中国 2020 版共识均一致[3-8]。
1．2关于不明原因复发性流产的解读
该共识中对“一项对 1 676 例日本 RSA 患者进行的分析发现,69% 的 RSA 患者没有明确病因,被称为不明原因 RSA”的表述与原文表述存在差异。 我们查阅了这篇文献[2],其内容表述为“在未进行胚胎染色体检测的情况下,不明原因 RSA 的发病率为 69% ,而进行胚胎染色体检查之后,不明原因 RSA 的发病率只有 25% ”,提示有相当一部分所谓不明原因 RSA 是胚胎染色体异常引起的。
1．3关于“可变病因”定期复查
该共识中提到“生殖道解剖因素(获得性解剖异常)、免疫因素(自身免疫、同种免疫)、凝血因素(获得性血栓前状态)、内分泌因素(多囊卵巢综合征、黄体功能不全、高泌乳素血症、高雄激素血症、甲状腺功能异常、糖代谢异常)、男方因素(精液常规及精子 DNA 碎片率)等为可变病因,需定期复查”。 “可变病因” 提法值得商榷,该共识中将所有病因均列为可变病因并建议定期复查,容易引起误解,也缺乏循证医学证据支持。 例如关于抗磷脂抗体,虽然有一些研究结果表明,临床表现可能和抗体的种类、滴度存在一定的关联[9-10],但尚缺乏足够的证据支持孕期定期监测抗磷脂抗体水平对改善妊娠结局更加有利。 目前的指南也并不建议孕期重复监测抗磷脂抗体滴度[11-14];而对于内分泌因素等检查,尤其是孕酮的监测已被证实对预测早期妊娠结局没有临床价值,孕期不需要定期监测其水平和动态变化[4];不管有无垂体腺瘤,孕期也无需定期检测泌乳素,因为孕后催乳素( prolactin,PRL)会明显增加,只需要关注患者视野有无变化,垂体腺瘤大小等;雄激素水平,尤其是孕后也无需定期复查;解剖因素如无特殊情况也无需常规定期复查;对于男方因素(精液常规及精子 DNA碎片率),几乎所有指南和共识都不推荐进行筛查。 因此,对上述项目,不推荐重复检查,否则会造成巨大的医疗资源浪费。 有些项目则应根据临床需要进行定期检查,如血常规、肝肾功能、甲状腺功能、糖代谢水平、D 二聚体、血小板聚集率,特殊情况下的血沉、补体水平、24 h尿蛋白等,这些项目定期检查不仅有利于疗效评估和药物剂量调整,还有利于评估某些基础疾病的病情和及时发现孕期容易出现的并发症,以便及时干预。
2 遗传学筛查
关于染色体微阵列分析检查、二代测序技术的应用,该 共 识 中 提 到 了 “ 染 色 体 微 阵 列 分 析 检 查(chromosome microarray analysis,CMA)、低深度全基因组测序( copy number variation sequencing,CNV-seq)、高深度全基因组测序(whole genome sequencing,WGS)、全外显子测序(whole exome sequencing,WES)”在 RSA 遗传因素筛查中的应用价值,并进行了一系列论述。 这部分检测方法的中英文对照翻译不能完全对应,而且经查阅该共识引用的文献,这些原始研究及综述大多基于产前诊断的结果,不适用 RSA 患者的病因学筛查,该共识中存在混淆。 因此,该共识中“对于胎儿核型分析结果不能确定染色体畸变情况时,建议采用 CMA 技术进一步分析以明确诊断、针对流产胚胎 CMA 检测发现染色体结构重排者,建议夫妇双方进一步行高分辨染色体核型分析” “对于不能排除染色体平衡易位、倒位,或考虑CMA 检测深度不足、检测结果无法解释等情况时,建议行 CNV-seq 或 WES,如果 CNV-seq 和 WES 均没有检测出异常,为明确 RSA 原因时,可建议进行 WGS 检测”等表述缺乏科学依据,更缺乏循证医学证据支持。 且染色体微阵列分析检查、二代测序技术价格昂贵,过度使用是资源的浪费,也为患者带来极大的经济负担。
因此,专家们经过讨论给出如下建议:对仅有 1 次流产史的夫妇不推荐常规进行夫妇外周血染色体核型分析;推荐对 RSA 夫妇进行外周血及流产物染色体核型分析。 对自然流产次数≥2 次夫妇,推荐对其行流产物染色体核型分析,有条件的机构可以结合 CMA 检测同时进行[6,15];针对流产胚胎 CMA 检测发现染色体部分缺失或重复而夫妇染色体常规核型分析未见异常,建议有条件的机构可进行夫妇双方高分辨染色体核型分析或 FISH,以排除夫妇一方或双方存在染色体结构异常携带可能。 对于多次流产物出现相同染色体的部分缺失或者重复,而染色体核型或者 FISH 未明确诊断夫妇双方外周血的染色体结构异常,可在经过遗传咨询后考虑胚胎植入前遗传学检测(排除隐匿性染色体结构异常或者性腺嵌合的染色体结构异常)。 对于近亲结婚的夫妇,流产物 CMA 阴性,无其他 RSA 高风险因素,需要行遗传咨询,再确定行 WES / WGS 的必要性,但可能存在解读结果困难[16]。
3 内分泌因素筛查
该共识推荐的黄体功能不全的筛查方式不完善,共识中“RSA 患者常规进行基础性激素 6 项检测,即月经周期 第 2 ~ 5 天 的 卵 泡 刺 激 素 ( follicle-stimulatinghormone,FSH)、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二 醇 ( estradiol, E2 )、 孕 酮 ( progesterone, P )、 睾 酮(testosterone,T)、泌乳素( prolactin,PRL) 和黄体高峰期的 P 及 E2 检测”表述不精确,黄体功能不全的诊断除检测黄体高峰期的血孕酮水平外,还需结合临床表现加以综合判断,如月经周期缩短(黄体期缩短)、经前延长、基础体温双向不明显等,其诊断金标准虽为子宫内膜活检,但在临床实践中难以作为常规诊断方法。 此外,该共识推荐的高泌乳素血症筛查方案不严谨,由于泌乳素水平受应激影响极大,故高泌乳素血症通常不依据单次PRL 测定的结果来进行诊断[17]。 对于甲状腺疾病的筛查,各医院甲状腺激素检测的方法不同,需建立自己的参考值,不能以统一的促甲状腺激素大于 2． 5 mIU/ L 作为判断依据。
4 免疫因素筛查
4． 1 关于非标准抗磷脂抗体的筛查
该共识中“如果标准 aPL 的 3 项间隔 12 周两次检查阴性,但临床表现符合抗磷脂综合征( antiphospholipidsyndrome,APS) 诊断标准,建议进一步检查非标准 aPL以明确诊断”这一表述存在问题。 根据目前 APS 的国际指南,APS 临床诊断中的病理妊娠标准为3 次以上10 周前的自然流产或 1 次 10 周后的自然流产,需要同时满足临床和实验室标准。 如依据该共识进行临床实践,如RSA 患者检查结果显示标准 aPL 阴性,是否都需要进行非标准 aPL 检查? 事实上,目前学界对非标准 aPL 的价值仍有争议,目前认为在所有非标准 aPL 中,只有抗 β2糖蛋白 1 结构域 1 抗体和 aPS / PT 抗体被认为可能与RSA 有潜在关联,该共识中罗列的其他非标准 aPL 如抗磷酯酰丝氨酸抗体(aPS)、抗凝血酶原抗体( aPT)、抗磷脂酰肌醇抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗磷脂酰甘油抗体、抗磷脂酸抗体、抗膜联蛋白 A2 抗体、抗膜联蛋白 A5抗体、抗波形蛋白/ 心磷脂复合物抗体、抗蛋白 C 抗体、抗蛋白 S 抗体等与 RSA 的关系尚缺乏循证医学证据[18],这些也是 APS 国际诊断标准自 2006 年以来尚未修订的重要原因,因为没有更新的临床和实验室证据足以改变现有诊断标准。 因此,多数非标准 aPL 不应作为常规推荐筛查项目,一旦共识推荐,不仅会对患者的治中国计划生育和妇产科疗产生误导,同时将大大地增加患者的经济负担。
4． 2其他免疫学指标
虽然自身免疫因素与 RSA 的相关性近年来得到了广泛的关注,大量研究证明自身免疫性疾病与 RSA 密切相关,但目前有循证医学证据明确支持的与 RSA 相关的疾病包括抗磷脂综合征 APS、系统性红斑狼疮( systemic lupuserythematosus,SLE)、未分化结缔组织病( undifferentiatedconnective tissue disease,UCTD)、干燥综合征( Sjogren’ssyndrome,SS)、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)和系统性硬化症( systemic sclerosis,SSc) 等。 除 SLE、APS 等需要专病管理外,国外指南对于 RSA 的自身免疫学指标检查往往较为保守,仅 2017 年 ESHRE 的 RSA 指南建议对患者出于解释目的筛查抗核抗体(ANA),而其他指南对此均未提及。
基于我国的实际情况,我国 2020 年版共识也仅推荐对上述疾病相关的自身免疫指标进行检查。 而该共识中提到的“抗增殖性抗原抗体(抗 PCNA 抗体)、抗 α胞衬蛋白抗体、抗内皮细胞抗体、HLA-B27、葡萄糖-6-磷酸异构酶(GPI)” 等与复发性流产关系缺乏证据支持,CRP 是急性炎症反应的指标,不具任何特异性。 故不推荐将这些指标作为 RSA 的常规病因筛查项目,ESR、C3、CH50、免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA 也仅用于特殊人群如SLE 等自身免疫性病病情评估,也不应作为常规筛查项目。
4． 3同种免疫因素的筛查
目前对同种免疫型 RSA(不明原因 RSA)的认识仍然很有限,虽然大量研究发现了 RSA 患者母胎界面的免疫紊乱,包括 Th1 / Th2 细胞失衡,NK 细胞异常活化、M1 / M2 巨噬细胞失衡、Th17 / Treg 细胞失衡、MDSCs 细胞功能紊乱及细胞因子紊乱等与 RSA 的发病有关,但其发病原因和发病机制并未完全阐明[4]。 由于对同种免疫型 RSA 的认识有限,且外周血免疫状况不能反映母胎界面的免疫状况,目前尚无高级别证据提示外周血有关免疫指标可用于同种免疫型 RSA 的诊断及疗效观察,故各国指南对同种免疫型 RSA 的筛查手段尚无推荐。
2012 年 ARSM 指南认为外周血细胞因子谱、淋巴细胞亚群比例、HLA 多态性等检查缺乏高级别证据,不推荐对同种免疫型 RSA 进行筛查[7], 至今未更新;2017 年ESHRE 指南仅推荐“ HLA-G 用于斯堪狄安娜人群的RSA 筛查”,而外周细胞因子谱、NK 细胞亚群等检查均缺乏证据,不推荐[5]。 我国专家普遍认为,对于同种免疫型 RSA 除基于科学研究目的外,不建议进行外周血封闭抗体、细胞因子谱、NK 细胞以及 T 淋巴细胞亚群筛查,更不可将外周血 NK 细胞、T 淋巴细胞亚群比例、细胞因子谱、封闭抗体指标等作为同种免疫型 RSA 诊断和疗效观察指标,对同种免疫型 RSA 的诊断依然采取排除法[4]。
该共识 推 荐 “ 对 APLA、 pNK 细 胞 数 目 及 活 性、TNF-α”进行筛查缺乏理论依据及循证医学证据支持,且与最新的国际国内指南共识相悖。
5 感染因素筛查
该共识“推荐对晚期 RSA 如有早产、胎膜早破史等患者定期进行宫颈分泌物解脲支原体、人型支原体、沙眼衣原体等相关感染指标的检测”的表述缺乏证据。 研究表明,虽然上行感染是胎膜早破的主要感染途径,但这些证据并不支持通过筛查和治疗生殖道感染来预防未足月胎膜早破和早产的发生,仅在发生阴道炎症或出现早产和(或)未足月胎膜早破征象时进行筛检。 而目前妊娠晚期常规筛查生殖道 B 族溶血性链球菌的主要原因是基于减少发生新生儿及产褥感染的情况[19]。 因此推荐对晚期 RSA 患者定期进行宫颈分泌物感染筛查缺乏证据支持。 专家们一致认为,不推荐对 RSA 患者常规进行感染指标的筛查。 此外,该共识中的表述“晚期RSA 如早产、胎膜早破”,存在概念错误,晚期 RSA、早产以及胎膜早破是不同的疾病。
6 关于 TNF-α 在 RSA 中的意义
该共识夸大了 TNF-α 在 RSA 中的意义。 该共识在同种免疫学病因检查中,推荐对“ TNF-α” 进行筛查;在“感染筛查”这部分表述中将“肿瘤坏死因子( TNF) 拮抗剂作为风湿免疫性疾病的新型治疗药物之一,已广泛应用于风湿免疫性疾病合并 RSA 患者”,缺乏证据,存在错误。 TNF 拮抗剂作为近年来出现的生物制剂有明确的适应证,主要用于中重度活动性类风湿关节炎、成人中重度斑块性银屑病以及活动性强直性脊柱炎等疾病的治疗,显然不能作为 RSA 的治疗药物。 如果 RSA患者合并上述自身免疫病,采用 TNF-α 抑制剂治疗,目的也是为了治疗原发病,是否能改善 RSA 患者再次妊娠结局尚缺乏依据。 况且 TNF-α 抑制剂被证实可少量通过胎盘屏障,对胎儿仍存在一定风险。 目前世界各国的RSA 指南均未推荐 TNF-α 抑制剂用于治疗 RSA[4-7],我国此前发布的《复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识》[20] 中更是对 TNF-α 抑制剂的应用进行了明确的界定。 因此,TNF 拮抗剂不能作为治疗RSA 药物常规推荐使用。
7 男方因素筛查
该共识中提及的“行精液常规及精子形态检查、精子 DNA 完整性检测”并未引用有循证医学价值的参考文献,而我们查阅了共识所引用的文献[21],该文献仅作为综述回顾了精子质量对于辅助生育技术的影响,不能支持本共识中形成的推荐意见。 事实上,关于精子质量检查在 RSA 病因学筛查中的价值早有定论,基于现有的精子检查手段(精液常规、精子形态检查、精子 DNA 碎片完整性)无法找到与 RSA 明确相关的因素。 故 2020 年版共识提出:不推荐对 RSA 患者的配偶常规进行精液质量筛查,除非以解释为目的,才可考虑对其配偶的精子进行DNA 评估[4],这一表述与 2017 年 ESHRE RSA 指南相符[5],而 2012 年 ASRM 的 RSA 指南则明确指出精子 DNA完整性检查对于筛查 RSA 病因无意义[7]。 故专家们讨论一致认为不推荐对 RSA 配偶常规进行精液质量,包括精液常规、精子形态、精子 DNA 完整性等筛查。
