妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(亦称为糖尿病合并妊娠)，以及妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)。GDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者，1979年世界卫生组织(World HealthOrganization。WHO)将GDM列为糖尿病的一个独立类型。
1诊断
1．1糖尿病合并妊娠(妊娠前已确诊为糖尿病患者)
妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行血糖检查进一步确诊：(1)孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≥1I．1mmol／L(200mg／dL)者。(2)妊娠20周之前，空腹血糖(fasting plas·ms glllcose，FPG)≥7．0mmol／L(126mg／dL)。
1．2妊娠期糖尿病(GDM)
1．2．1 509葡萄糖负荷试验
I．2．I．1 509 GCT的时间所有非糖尿病的孕妇，应在妊娠24—28周，常规做509 GCT。具有下述GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行509 GET，血糖正常者，妊娠24周后重复509 GCT。GDM的高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者，早孕期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、GDM史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。
I．2．1．2 509 GCT的方法随机口服509葡萄糖(溶于200mL水中，5min内服完)，服糖1h抽取静脉血或微量末梢血糖，检查血糖。血糖≥7．8mmol／L(140mg／dL)为509GCT异常，应进一步行759或1009葡萄糖耐量试验(O—ral glucose tolerance test，OGTr)；509 GCT lh血糖≥11．Immol／L(200mg／dL)的孕妇，应首先检查FPG，FPG≥5．8mmol／L(105mg／dL)，不必再做OGTr，FPG正常者，尽早做OGTr。
1．2．2 OGTr OGTr前3d正常饮食，每日碳水化合物在150—2009以上，禁食8～14h后查FPG，然后将759或1009葡萄糖溶于200—300mL水中，5rain服完，服葡萄糖后1、2、3 h分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3h四项血糖值分别为5．8、10．6、9．2、8．1mmol／L(105、190、165、145mg／dL)。OG'IT的诊断标准也可以参考美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)，空腹、服葡萄糖后1、2、3h四项血糖值分别为5．3、10．0、8．6、7，8mmol／L(95、180、155、140mg／dL)。
1．2～ GDM的诊断 符合下列标准之一，即可诊断GDM：(1)2次或2次以上FBG≥5．8mmol／L(105mg／dL)。(2)OGTY四项值中2项达到或超过上述标准。(3)509GCT lh血糖≥11．1mmol／L(200mg／dL)，以及FPG≥5．8mmol／L(105mg／dL)。
1．2．4 GDM的分级 A1级t FBG<5．8mmol／L(10Sing／dL)，经饮食控制，餐后2h血糖<6．7mmol／L(120mg／dL)。A2级：FBG≥5．8mmol／L(105mg／dL)或者经饮食控制，餐后2h血糖≥6．7retooL／L(120ms／dL)，需加用胰岛素。
1．3妊娠期糖耐量受损(GIGT)
OGTY四项值中任何一项异常，如果为FPG异常应重复FPG。
2治疗
2．1糖尿病(DM)患者计划妊娠前的咨询
糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(HbAlc)确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量小于19，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbAlc降至6．5％以下。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。
2．2妊娠期治疗原则
门诊确诊为GDM者，指导患者控制饮食，并收入院。GIGT患者可在门诊进行饮食控制，并监测FPG及餐后2h血糖，血糖仍异常者，收入院。
2．2．1饮食控制
妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总热量：7 531—9 205kJ，其中碳水化合物占45％一55％，蛋白质20—25％，脂肪25—30％。应实行少量、多餐制，每日分5—6餐。饮食控制3—5d后测定24h血糖(血糖轮廓试验)：包括0时、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。
2．2．2胰岛素治疗
根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准见表l。
凡血糖高于上限时，应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后，复查血糖。血糖调整到正常后，每周监测血糖变化，血糖异常者，重新调整胰岛素用量。
2．2．3酮症治疗尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉主国塞用坦叠生亡越塞盍；点滴葡萄糖。因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：小剂量胰岛素持续静脉点滴，如果血糖大于13．9mmol／L(250mg／dL)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以4～6U／h的速度持续静脉点滴，每l～2h检查1次血糖及酮体；血糖低于13．9mmol／L(250mg／dL)时，应用5％的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按2—3 g葡萄糖加入1 U胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。
补充液体和静脉点滴胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。
2．2．4孕期实验室检查及监测
动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末稍微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大，因孕妇肾糖阈下降，尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。
HbAlc：糖尿病合并妊娠者，每l～2个月测定1次；GDM确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。
糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDM A2级者，孕期应检查眼底。
糖尿病合并妊娠者以及GDM A2级，孕32周起，每周1次无应激试验(NST)检查，孕36周后每周2次NST。GDM A1级或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。
超声检查：妊娠20一22周常规超声检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4—6周复查1次超声，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿血流等。孕前糖尿病患者于孕26～28周进行胎儿超声心动检查较为合适，主要了解心脏情况，除外先天性心脏病。羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。
2．2．5分娩时机及方式
分娩时机：(1)无妊娠并发症的GDM A1级以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，孕39周左右收入院，严密监测下，等到预产期终止妊娠。(2)应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者，如果血糖控制良好，孕37～38周收入院，妊娠38周后，检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠。(3)有死胎、死产史；或并发子痢前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。(4)糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。分娩方式：糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限(rgR)、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。
2．2．6产程中及产后胰岛素的应用
择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素，密切监测产程中血糖，每2h测定血糖，维持血糖在4．4—6．7mmoL／L(80—120mg／d1)。血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平，决定静脉点滴胰岛素的用量，静脉点滴胰岛素的用量见表2。
产后胰岛素应用：GDM A2级者，产后复查FPG，FPG≥7．0mmoL／L(126mg／dL)，检查餐后血糖，根据血糖水平决定胰岛素用量。孕前糖尿病产后胰岛素用量减少1／2—2／3，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。GDMA2级或孕前糖尿病患者产后输液可按每3—49葡萄糖加入1 U胰岛素比例，输液过程中，动态监测血糖水平。产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。
2．2．7新生儿处理
(1)新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末梢血糖测定。(2)新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等。(3)提早喂糖水、开奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10％的葡萄糖缓慢静点。(4)常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙、血镁、胆红素。(5)密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。
2．3 GDM的产后随访
所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6一12周进行口服75soGyr(空腹以及服糖后2h血糖)，根据血糖水平，可确诊为糖尿病合并妊娠，糖耐量受损合并妊娠或GDM。
