2020 年 12 月，美国糖尿病学会（American DiabetesAssociation, ADA）基于最新的循证医学证据更新并发布了 2021 年“糖尿病诊治指南”。该指南发表在 DiabetesCare 杂志上，其中包括妊娠合并糖尿病的相关诊治指南。与 2020 年发表的指南相比，2021 年指南对妊娠合并糖尿病 [ 孕前 1 型糖尿病（type 1 diabetes mellitus, T1DM）和2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）] 的管理、子痫前期和阿司匹林、孕期药物使用及产后保健与随访的部分内容进行了更新和补充。
关于孕前咨询与保健、孕期血糖控制目标和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）管理等方面，2021 年指南与 2020 年指南基本保持一致。现介绍 2021 年指南中妊娠合并糖尿病部分较 2020 年更新的内容，以期为临床实践提供参考。
一、妊娠合并糖尿病
（孕前 T1DM 和 T2DM）的管理2021 年指南推荐，对于孕前 T1DM 孕妇，孕期应使用胰岛素治疗（证据等级 A 级）；对于孕前 T2DM 的孕妇，同样推荐胰岛素作为治疗的首选药物（证据等级 E 级）。与2020 年指南相比，2021 年指南将孕前 T1DM 孕妇使用胰岛素治疗的证据等级由 E 级提升至 A 级，而对于孕前 T2DM孕妇使用胰岛素治疗的证据等级 E 级保持不变。对于 T1DM孕妇，每天多次注射胰岛素和胰岛素泵注射胰岛素这 2 种方式在孕期均可以使用（证据等级 C 级）。该推荐与 2020 年指南保持一致。尽管许多孕妇更倾向于使用胰岛素泵，但目前的研究结果尚不清楚胰岛素泵是否优于每日多次注射，相关研究仍在进行中。
二、子痫前期和阿司匹林
2021 年指南推荐，合并 T1DM 或 T2DM 女性应从孕12~16 周开始，每日服用小剂量阿司匹林（100~150 mg），以降低子痫前期的发生风险（证据等级 E 级）。鉴于美国的小剂量阿司匹林多为 81 mg 片 剂，可以每日服用 2 片（162 mg）（证据等级 E 级）。2021 年指南对于开始服用阿司匹林的孕周给予了更加确切的界定，由 2020 年的“孕早期”更新为“孕 12~16 周”（证据等级 A 级），而对于服用剂量，则由 60~150 mg/d 更新为 100~150 mg/d，但推荐等级由 A 级变为 E 级。
美国糖尿病学会 2021 年“妊娠合并糖尿病诊治指南”介绍前期的发生风险。美国预防医学工作组（The U.S. PreventiveServices Task Force）建议，对于子痫前期高风险孕妇，在孕 12 周预防性服用小剂量阿司匹林（81 mg/d）。然而，近期 meta 分析及相关研究结果显示，服用低于 100 mg/d 的阿司匹林不足以降低发生子痫前期的风险；为降低发生子痫前期的风险，剂量需要超过 100 mg/d。成本 - 效益分析提示，这种方法能够降低子痫前期的发病率并降低医疗成本，但目前尚无足够证据表明阿司匹林对于糖尿病女性的益处。需要进行更多的研究，以评估产前服用阿司匹林对子代的远期影响。
三、孕期药物使用
2021 年指南推荐，对于患有糖尿病和慢性高血压的孕 妇，建议将血压控制目标定为（110~135）/ 85 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），以降低孕妇高血压进展（证据等 级 A 级）和胎儿生长受限（证据等级 E 级）的风险。2021 年指南较 2020 年指南的推荐内容 [ 对患有糖尿病、高血压或伴有明显蛋白尿的孕妇，若血压持续高于 135/85 mmHg，应给予治疗以改善孕产妇远期健康。由于过低的血压控制目标会对胎儿的生长造成不良影响，因此孕期血压控制目标不应低于 120/80 mmHg（证据等级 C 级）] 进行了更新。
2021 年指南的推荐 [ 未使用有效避孕措施且有性生活的育龄期女性应避免使用，且在妊娠后停止使用存在潜在危害的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物（证据等级 B 级）] 与 2020 年指南保持不变。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的使用会导致胎儿肾发育异常、羊水过少、肺发育不全和胎儿生长受限，因此孕期应禁止使用。孕期安全有效的降压药包括甲基多巴、硝苯地平、拉贝洛尔、地尔硫䓬、可乐定和哌唑嗪，不推荐使用阿替洛尔，必要时可使用其他 β 受体阻滞剂。由于利尿剂会导致子宫胎盘血流灌注减少，因此孕期不推荐使用。
四、产后保健与随访
2021 年指南对产后保健与随访的推荐建议为：（1）胰岛素抵抗水平在产后会急剧下降，因此需要重新评估和调整胰岛素用量，通常产后最初几天的需要量是产前的一半（证据等级 C 级）。（2）建议指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠（证据等级 A 级）。（3）对有 GDM史的产妇，在产后 4~12 周行 75 g 口服葡萄糖耐量试验（oralglucose tolerance test, OGTT）筛查糖尿病前期和糖尿病，诊断标准参照非孕期人群（证据等级 B 级）。（4）如果发现有 GDM 史的女性处于糖尿病前期，应进行生活方式干预和 / 或使用二甲双胍，以预防糖尿病（证据等级 A 级）。
（5）对有 GDM 史的女性，应每 1~3 年筛查 T2DM 或糖尿病前期（证据等级 B 级）。（6）有 GDM 史的女性应在孕前筛查糖尿病，并进行孕前保健，以识别和治疗高血糖并预防胎儿先天畸形（证据等级 E 级）。（7）产后保健应包括心理评估和健康保健（证据等级 E 级）。与 2020 年指南相比，2021 年指南对有 GDM 史的女性筛查 T2DM 或糖尿病前期的间隔时间由“至少 3 年”更新为“每 1~3 年”，对于“指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠”的证据等级由 C 级提升至 A 级。
GDM 会增加产妇远期发生糖尿病的风险，有 GDM 史的女性发生 T2DM 的风险是无 GDM 史女性的 10 倍。研究表明，有 GDM 史的女性产后 50%~60% 会发展为糖尿病，因此即使产后 4~12 周 75 g OGTT 筛查正常，也应每 1~3 年筛查 1 次 T2DM 或糖尿病前期。可以使用任一种推荐的血糖监测方法（如每年糖化血红蛋白监测、每年空腹血糖监测或每 3 年 75 g OGTT 监测）进行持续评估。前瞻性护士健康队列研究结果显示，有 GDM 病史的女性遵循健康的饮食方式可显著降低远期糖尿病的发生风险。而 2 次妊娠间或产后体重增长过多，会增加再次妊娠不良妊娠结局的发生风险，且更容易进展为 T2DM。二甲双胍和生活方式干预均能有效预防糖尿病前期和有 GDM 史的女性进一步发展为糖尿病。
