2019 年美国妇产科医师学会( ACOG) 妊娠期高血压疾病妇产科医师临床管理指南由 ACOG 的实践公告委员会编写。文中数据源于近年来完成的诸多大型临床试验研究，ACOG 实践公告委员会在大数据基础上进行分析和总结形成本解读。
1 子痫前期风险因素与诊断标准
子痫前期风险因素的组成没有改变。高危因素包括: 子痫前期史、多胎妊娠、肾病、自身免疫性疾病、1 型或 2 型糖尿病和慢性高血压。中度危险因素包括: 首次妊娠、母体年龄 35 岁或以上、体质量指数超过 30 kg /m2、有子痫前期家族史、社会人口统计学特征和个人病史因素。
子痫前期定义与诊断标准的变化。诊断子痫前期，不再区分子痫前期“轻度”与“重度”，提出无严重特征的子痫前期和有严重特征的子痫前期。严重特征是指其他靶器官损害的表现，新版指南明确指出严重特征所包含的内容和实验室检测的判断标准，见表 1。作为子痫前期经典诊断标准的高血压范围没有改变。此外，蛋白尿不再作为诊断子痫前期的必要标准，其他靶器官异常与蛋白尿并列成为诊断标准的内容之一，无蛋白尿、新发高血压患者伴随新发任意一种靶器官异常表现即可诊断子痫前期。
指南论述了不能忽视无严重特征的妊娠期高血压患者的必要性及重要性。因为与不良妊娠结局相关的妊娠期高血压，与子痫前期有着不可分割的联系。高达 50%的妊娠期高血压妇女会逐渐出现蛋白尿或其他终末器官功能障碍等与子痫前期诊断一致的临床表现，若妊娠 32 周前诊断为妊娠期高血压，进展为子痫前期的可能性更大。妊娠期高血压和子痫前期的远期心血管风险，包括慢性高血压，也可能无法区分。管理妊娠期高血压和无严重特征的子痫前期两类患者，在许多方面相似，并且都需要加强监测。重度高血压的妊娠期高血压患者，应采用与有严重特征的子痫前期患者相同的管理方式。
2 临床考虑要点与建议
2. 1 目前尚无准确有效的筛选方法用于识别具有妊娠期高血压疾病患病风险的妇女
无论采用何种参数，对低风险妇女进行子痫前期筛查的阳性预测值都很低，从8%到33%。因此，针对筛查结果阳性患者的任何预防性干预，都会使大量患者接受不能受益的干预措施。
2. 2 推荐使用低剂量阿司匹林预防子痫前期，但使用营养干预措施降低子痫前期风险的证据不足
没有足够的证据证明营养干预措施如维生素 C 和 E、鱼油、大蒜补充剂、维生素 D、叶酸或限制钠摄入，对降低子痫前期风险的有效性。荟萃分析显示，补钙可显著降低子痫前期的发病率，尤其对于钙摄入量较低者; 现有数据支持低剂量阿司匹林预防子痫前期的有效性，建议具有任何一个子痫前期高危因素和一个以上中度危险因素的孕妇在妊娠 12～28 周( 妊娠 16 周前更好) 直到分娩，服用低剂量阿司匹林( 每日81 mg)预防子痫前期。使用二甲双胍、西地那非和他汀类药物预防子痫前期仍处于研究阶段，暂不推荐使用。
2. 3 妊娠期高血压或子痫前期的最佳治疗方法
2. 3. 1 分娩与期待治疗 对母儿进行临床综合评估，通过连续超声检查以确定胎儿生长、每周产前检查、密切监测血压和每周子痫前期实验室检查; 持续监测无严重特征的妊娠期高血压或子痫前期患者，监测频率可以根据临床发现和患者症状进行相应的调整。首次评估记录了蛋白尿检测结果并建立子痫前期的诊断后，不再需要对蛋白尿进行额外的定量分析。
无严重特征的妊娠期高血压患者发展为有严重特征的子痫前期，可能在诊断后 1～3 周发生; 而无严重特征的子痫前期患者进展至有严重特征的子痫前期，可能在数天内就发生。因此，建议妊娠妇女及时报告任何持续的、相关的或不寻常的靶器官功能损害症状。
妊娠≥37 周无严重特征的妊娠期高血压或子痫前期患者，建议分娩而非期待治疗。由于有严重特征的子痫前期可导致孕产妇和新生儿的急性和远期并发症，因此，妊娠≥34 周的妊娠期高血压或有严重特征的子痫前期在孕产妇状况稳定、产程启动或胎膜破裂早产时，建议分娩。
对于妊娠期不足 34 周、母儿状况稳定的有严重特征的子痫前期患者，可考虑采用期待疗法。期待治疗需要遵循共同决策的原则，讨论母儿风险和利弊、合理的资源( 护理水平) 和持续的密切监测。有严重特征的子痫前期由于期待治疗是以增加孕妇自身风险为代价使新生儿获益，因此，在新生儿存活不可预期的情况下，不建议进行期待治疗。在期待治疗期间，一旦母体或胎儿状况恶化，建议随时分娩，见表 2。如果在妊娠不足 34 周时分娩，建议使用皮质类固醇促进胎肺成熟。
2. 3. 2 住院与门诊管理 只有无严重特征的妊娠期高血压或子痫前期患者才可以选择家庭动态管理，并且需要经常对胎儿和孕妇进行评估。住院治疗适用于有严重症状的患者，对无严重特征的妊娠期高血压或子痫前期患者进行期待治疗至妊娠 37 周，期间应进行母儿检查。胎儿监测包括超声检查确定胎儿每3～4 周的生长情况和至少每周 1 次羊水量测定，每周进行 1～2 次产前检查。母体检查包括频繁地评估子痫前期的发展或恶化，每周评估血小板计数、血肌酐和肝酶水平。妊娠期高血压妇女每周 1 次蛋白尿评估; 如果怀疑病情有进展，上述测试应尽快重复，并询问妇女是否出现与子痫前期有关的严重特征。
2. 3. 3 分娩管理 在分娩期对子痫前期患者进行管理的两个主要目标是预防抽搐和控制高血压。
2. 3. 3. 1 预防抽搐 大量证据证明硫酸镁能有效预防有严重特征的子痫前期和子痫患者抽搐。现有证据不支持对无严重特征的子痫前期患者常规使用硫酸镁。建议用硫酸镁治疗有严重特征的妊娠期高血压和子痫前期或子痫患者，以预防和治疗抽搐，首选美国普遍采用的输液方案( 20 ～ 30 分钟内静脉给药 4～6 g，然后维持剂量每小时 1 ～ 2 g) 。剖宫产者( 在分娩发动前) 最好在手术前开始用药，手术中及术后 24 小时继续用药; 阴道分娩者应在分娩后 24 小时持续用药; 在建立静脉通道困难的情况下，可以肌内注射硫酸镁，首次以 10 g 作为负荷剂量( 每边臀部5 g) ，然后每隔 4 小时 5 g。由于硫酸镁几乎全部排泄在尿液中，因此，除了监测呼吸状态和肌腱反射，检测尿液硫酸镁排出量应成为临床监测指标。如果肾功能受损，血清硫酸镁水平将快速升高，使患者面临严重不良反应的风险。
2. 3. 3. 2 降压方法 包括药物和治疗阈值。治疗重度高血压的目的是预防充血性心力衰竭、心肌缺血、肾损伤或肾功能衰竭以及缺血性或出血性脑血管意外。确认重度高血压急性发作持续 15 分钟或以上( 收缩压≥160 mmHg 或舒张压≥110 mmHg，或两者兼有) ，应迅速开始降压治疗( 30 ～ 60 分钟内使用降压药物) 。降压过程力求血压平稳下降到目标血压范围。
2. 3. 4 疾病进展监测 由于无严重特征的妊娠期高血压或子痫前期的临床病程可在分娩过程中演变，因此在分娩过程中必须对上述患者进行监测。如果有进展为有严重特征的子痫前期的趋势，应开始硫酸镁治疗。
2. 3. 5 分娩方式 妊娠期高血压或子痫前期患者( 有或无严重特征) 的分娩方式应根据常规产科临床因素确定。有严重特征的子痫前期患者，妊娠不足 28周剖宫产的可能性高达 97%，妊娠 28～32 周的可能性高达 65%。无严重特征的妊娠期高血压或子痫前期患者，应首选阴道分娩。剖宫产术应根据阴道分娩条件及病情的严重程度而个体化决定。
2. 3. 6 麻醉注意事项 局部麻醉已成为有严重特征的子痫前期和子痫患者生产与分娩的首选技术。需要剖宫产的子痫前期患者在分娩期间应继续输注硫酸镁。
2. 3. 7 产后高血压和产后头痛 若产后新发子痫前期、高血压脑病、肺水肿或中风的症状，应尽快寻求专科医师的建议。大多数产后发生子痫和脑血管意外者可能在几小时前或几天前就已经出现头痛等症状。产后使用的常见药物可能通过三种主要机制加重高血压: 滞留量、激活交感神经和直接收缩血管。
应优先考虑继续使用非甾体类抗炎药( NSAIDs) ，而非麻醉性镇痛剂。产后用硫酸镁预防子痫前期抽搐的患者与服用 NSAIDs 的患者相比，其血压、降压需求或其他副反应均无差异。因此，有产后血压异常的患者，使用 NSAIDs 是安全的。
2. 4 子痫的最佳治疗方法
管理子痫患者首先是基本的支持性措施，如寻求帮助、防止产妇受伤、侧卧位平躺、防止肺吸入、输氧和监测生命体征包括氧饱和度，然后关注硫酸镁的使用。大多数子痫发作是自限性的，硫酸镁不一定能阻止抽搐，但能预防反复抽搐。子痫患者应及时分娩，但子痫本身并不是剖宫产的指征，即使在子痫发作后，那些产程进展充分的患者也可以继续分娩。如果患者病情稳定，分娩方式部分取决于孕龄、胎儿情况和子宫颈检查结果等因素。妊娠不足 30 周未临产且 Bishop 评分不理想的患者，诱导分娩可能会提高失败率，最好立即选择剖宫产。
2. 5 治疗子痫前期急性并发症
HELLP 综合征的方法 HELLP 综合征增加孕产妇患病率和死亡率，临床以母儿状况的逐步恶化或突然恶化为特征。考虑到疾病 的 严 重 性，多 数 人 认 为 不 管 胎 龄 多 大，患 有HELLP 综合征的孕妇应立即分娩。对 HELLP 综合征患者保持频繁监测直至分娩和产褥期，至少每隔 12小时进行 1 次实验室检查。天门冬氨酸转氨酶水平超过 2000 U/L 或乳酸脱氢酶超过 3000 U/L，提示死亡风险增加; 在 HELLP 综合征的自然病程中，血小板的变化趋势与肝酶水平呈负相关; 在疾病不断加重的过程中，血小板计数通常以每天约 40%的平均速率减少，而肝酶值则往往增加。
观察到的最低血小板计数平均出现在分娩后 23 小时; 该病可能在分娩后的前 2天达到峰值，包括红细胞压积下降趋势; 如果产后 4天血小板计数继续下降，肝酶升高，应重新评估初步诊断 HELLP 综合征的可靠性。单凭支持疗法，90%的HELLP 综合征患者在分娩后 7 天内血小板计数将超过 100×109 /L，肝酶值逆转( 下降) 。血小板计数达到400×109 /L ～ 871 × 109 /L 后出现反弹现象并不罕见。患有 HELLP 综合征的妇女患肺水肿、急性呼吸窘迫综合征和肾衰竭的风险往往增加。
2. 6 妊娠期高血压患者继发心血管疾病的风险与预防策略
有子痫前期病史的妇女随后几年心血管疾病的风险会继续升高。系统回顾和荟萃分析表明，子痫前期与心血管疾病( 高血压、心肌梗死、充血性心力衰竭) 、脑血管事件( 卒中) 、外周动脉疾病和晚年心血管死亡率的风险增加有关; 妊娠期所有高血压疾病都与晚期心血管疾病有关，突发性心血管疾病发病率大约会增加到 2 倍，高血压的发病率会增加到 5 倍。有子痫前期病史的妇女心血管疾病风险增加的机制尚不清楚，但子痫前期妊娠史多年以后，仍存在与动脉粥样硬化相关的内皮功能障碍。
研究孕前孕后心血管危险因素发现，子痫前期影响远期高血压风险升高的近一半原因在于孕前风险因素; 然而，也有可能孕期心血管系统所遭受的压力会触发某种生物学效应，即使存在任何遗传倾向或危险因素这种效应未孕时也不会发生。目前尚不清楚是妊娠期与子痫前期相关的导致心血管重塑的心血管变化增加了晚年患心血管疾病的风险，还是子痫前期是心血管疾病潜在风险增加的综合表现，例如，一个常见的遗传－环境风险因素或这些因素相互作用( 如高脂血症、肥胖、糖尿病或肾病) ，使妇女孕期易患子痫前期，远期易患心血管疾病。患者和医护人员要考虑的预防策略包括频繁的长期随访和生活方式调整，以更好地管理心血管疾病的风险因素( 例如，保持健康的体质量、锻炼、饮食、戒烟) 。为此，妇女及其初级医护人员应保持持续的关注和警惕。
3 临床考虑与建议
ACOG 2019 年实践公告中明确指出应分级管理妊娠期高血压疾病患者，具体如下。
3. 1 以下建议基于良好和一致的科学证据( A 级) :
①具有子痫前期高危因素和具有一个以上中度危险因素的孕妇，应在妊娠 12 ～ 28 周( 妊娠 16 周前更好)开始接受低剂量阿司匹林( 每日 81 mg) 预防子痫前期，并持续到分娩; ②对于患妊娠期高血压或子痫前期且在妊娠≥37 周无严重特征的孕妇，建议分娩而非期待治疗; ③硫酸镁用于预防和治疗妊娠期高血压、有严重特征的子痫前期或子痫患者的抽搐; ④应优先继续使用非甾体类抗炎药，而不是阿片类镇痛药。
3. 2 以下建议基于有限或不一致的科学证据 ( B级) :
①具有严重特征的妊娠期高血压或子痫前期，当妊娠≥37 周、孕妇状态稳定后或开始分娩或出现胎膜早破时，建议分娩; ②妊娠＜34 周，有严重特征的子痫前期患者可期待治疗。由于期待治疗的目的是以孕产妇的风险为代价使新生儿获益，在新生儿存活不可预期的情况下，不建议期待治疗。在期待治疗期间，一旦母儿状况恶化，建议立即分娩; ③急性发作的严重高血压( 收缩压≥160 mmHg 或舒张压≥110 mmHg，或两者兼有) 持续≥15 分钟，应迅速开始降压治疗( 30～60 分钟内使用降压药物) 。
3. 3 以下建议主要基于共识和专家意见( C 级) :
①无蛋白尿的妊娠期高血压孕妇，如果新发高血压伴随靶器官损害症状，建议诊断为子痫前期; ②患有妊娠期高血压且血压在严重范围的孕妇，应采用与有严重特征的子痫前期患者相同的方法进行管理; ③无严重特征的妊娠期高血压或子痫前期的孕妇，建议在妊娠 37 周之前进行期待治疗，在此期间经常对母儿进行检查。胎儿监测包括: 超声检查以确定胎儿在妊娠每 3～4 周的生长情况，至少每周 1 次羊水量检查。对于无严重特征的妊娠期高血压或子痫前期患者，建议每周进行 1～2 次产前检查; ④如果血小板计数≥70×109 /L，或者血小板水平稳定、没有其他获得性或先天性凝血障碍、血小板功能正常、未接受任何抗血小板或抗凝血药治疗的患者，可以进行硬膜外或脊髓麻醉。
