自1987年Dargent创立广泛子宫颈切除术(RT)以来，早期子宫颈癌年轻患者的保留生育功能手术(FSS)快速发展，已经形成以Dargent术式———腹腔镜辅助经阴道广泛子宫颈切除术(LAVRT/VRT)为经典，开腹广泛子宫颈切除术(ART)、腹腔镜广泛子宫颈切除术(LRT)、机器人辅助腹腔镜广泛子宫颈切除术(RRT)等多种手术路径的RT并存，以子宫颈锥切术和单纯子宫颈切除术(ST)等非根治性FSS为补充的新格局，使早期子宫颈癌年轻患者在治愈肿瘤的基础上达成生育目的。
然而，作为部分早期子宫颈癌患者的非标准治疗手段，FSS缺乏大样本随机对照研究和较好的循证医学证据，国内外均缺乏相应的临床实践指南和规范的操作流程。为推进和规范早期子宫颈癌的FSS，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤(学组)专业委员会联合中国妇幼保健协会生育力保存专业委员会组织专家参考国内外相关领域文献资料，讨论制订本共识，旨在指导临床实践，以期在不影响肿瘤学结局的前提下，降低FSS手术失败率，改善术后妊娠率，提高活产率。本共识推荐级别及其代表意义见表1。
1 FSS的手术适应证
Dargent等最初提出的FSS适应证包括: ① 渴望保留生育功能或生育器官; ② 无明显临床证据证实生育力异常; ③ 国际妇产科联盟(FIGO)IA2～IB1期; ④ 病灶直径≤2cm; ⑤ 病灶局限于子宫颈，宫颈管上段无浸润; ⑥ 无盆腔淋巴结转移; ⑦ 伴有乳头状浸润、脉管浸润、低分化癌或腺癌应慎重。2010年Rob等在此基础上予以修订，将FSS适应证概括为3个方面。
患者方面: ① 具有强烈的生育愿望; ② 生育期年龄段，具有生育潜力(40～45岁以下); ③对FSS相关问题充分知情同意。肿瘤方面: ① 肿瘤局限于子宫颈，肿瘤最大直径≤2cm且间质浸润深度＜1/2，肿瘤最大直径＞2cm者应先行新辅助化疗(NACT); ② 神经内分泌小细胞癌为排除标准; ③ 盆腔淋巴结无转移。医生方面:具备对FSS的精细化管理和质量控制能力。该适应证标准较前者更加细化，去除了“宫颈上段无浸润”这一模糊概念，增加了肿瘤组织学类型限制，强调肿瘤直径＞2cm者先行NACT、患者知情同意和对医生的技术要求。
由于子宫颈上段浸润者FSS失败率和不良产科结局均明显升高，肿瘤直径＞2cm并且对NACT反应差是术后复发的高危因素，胃型腺癌和恶性腺瘤等非人乳头瘤病毒(HPV)相关性宫颈恶性肿瘤本身预后极差，为保证FSS的安全性和改善术后产科结局，本共识推荐FSS适应证标准如下。患者方面: ① 具有强烈的保留生育器官和功能的愿望; ② 生育期年龄段，卵巢功能评估具备生育潜力; ③ 不能承受FSS和术后妊娠过程，或患有不宜妊娠的疾病，以及围产期母体并发症高风险者，均不适合FSS; ④ 对选择FSS的理由、手术方式和途径、可能的并发症、术后肿瘤结局、术后妊娠期并发症及其监测和妊娠结局等相关问题充分知情同意。
肿瘤方面: ① 肿瘤局限于子宫颈，最大直径≤2cm，宫颈间质浸润深度＜1/2，肿瘤距宫颈内口≥1．5cm; ② 肿瘤直径2～4cm者可考虑ART，或进行1～3疗程NACT，评估肿瘤缩小至≤2cm后实施FSS; ③ 神经内分泌小细胞癌、胃型腺癌和恶性腺瘤不适合FSS; ④ 盆腔淋巴结无转移。医生方面: 具备FSS精细化管理与质量控制能力和方案、手术技能以及平台条件。(证据等级:ⅡA级)
2 FSS术前评估
拟实施FSS前，根据适应证标准逐一排查，患者和肿瘤方面需完全符合适应证条件。不具备诊疗技能和条件的医师应将患者推荐或转诊至有资质的医疗机构及专家。
妇科检查是评估子宫颈癌的重要手段，通过妇科检查可以清楚地观察宫颈肿瘤外观、位置、阴道穹隆是否受侵，通过三合诊触摸辨清宫旁主骶韧带是否受累，从而确定肿瘤分期。这是其他检查包括影像学检查无法替代的。影像学检查能够更准确地协助确定肿瘤的位置、大小、间质浸润深度和肿瘤距宫颈内口的距离等数据。
CT检查对于盆腹腔转移病灶和腹膜后淋巴结显像较有优势，但难以清晰显示癌灶与周围组织界限和组织层次关系，不适合在FSS术前对肿瘤局部的评估中应用。MRI动态增强成像是宫颈癌影像学评估的首选手段，可以清晰地显示肿瘤的位置、大小、宫颈间质浸润深度、肿瘤距宫颈解剖学内口的距离、宫颈筋膜环的完整性、宫颈与膀胱等周围脏器的界限，以及子宫肌壁、子宫内膜、卵巢等部位是否有肿瘤浸润和转移等，可以精确地测量肿瘤大小、肿瘤距宫颈内口的距离、间质浸润深度等;DWI信号有助于显示肿瘤病灶、转移病灶和淋巴结转移，包括腹股沟、宫旁和盆腔淋巴结转移，还可以客观地对比NACT前后肿瘤局部及周围组织变化。
MRI评估宫颈局部肿瘤的敏感性为71%～88%，特异性为86%～95%;评估盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的敏感性较低(29%～69%)，特异性高(88%～98%)。MRI成像检测阴道上段和穹隆是否受累的假阳性率较高，不及肉眼观察和妇科检查清晰、准确，可能与阴道穹隆局部积液、积血、感染和组织充血水肿有关。
PET/CT采用同位素扫描和CT扫描双成像技术，将肿瘤代谢影像与CT平扫的解剖影像融合而成图像数据，微小转移病灶的检出率显著提高，假阴性率相应降低;宫颈局部病灶显像与CT平扫基本相似。PET/CT对于盆腔淋巴结转移的评估优于腹主动脉旁淋巴结。
PET/MRI是肿瘤代谢显像与MRI图像融合的技术，具有肿瘤检出率高和假阴性率低的优点，宫颈肿瘤局部组织层次清晰。PET/MRI对宫颈癌术前分期评估具有较高的诊断准确性，敏感性和特异性均高于PET/CT。将PET显像与对比增强MRI图像融合分析(即PET/ceMRI)更具优势，其评估宫颈癌分期的准确率为85%(23/27)，对淋巴结转移病灶的敏感性为91%，特异性为94%，诊断准确率为93%。在后续研究中PET/CT和PET/MRI均检出6例新诊断宫颈癌原发灶和转移灶，PET/MRI的可信度更高，其中4例肿瘤分期上升，3例治疗计划因此而变更。因此，PET/MRI评估可协助宫颈癌患者的临床决策和治疗策略修订。
本共识推荐，PET/ceMRI是早期宫颈癌年轻患者FSS术前肿瘤影像学评估的最佳选择。鉴于国内此设备较少，临床应用数据有限，首选推荐MRI增强扫描+PET/CT方案，MRI增强扫描作为最低标准方案。(证据等级:ⅡA级)
3 FSS术式的选择
FSS术式选择首要取决于肿瘤分期，当肿瘤学结局相同时，则应关注生育结局的优劣。不同期别宫颈癌，FSS时宫颈肿瘤切除和淋巴结转移评估方法选择如下:(证据等级:ⅡA级)
IA1期淋巴血管间隙浸润(LVSI)阴性:宫颈锥切术，肿瘤和高度鳞状上皮内病变(HSIL)距离切缘＞3mm视为切缘阴性;切缘阳性者可重复宫颈锥切术或ST。
IA1期LVSI阳性和IA2期: 首选RT+前哨淋巴结(SLN)示踪活检或盆腔淋巴结切除术(PLND)，肿瘤距宫颈上段切缘≥8mm;次选宫颈锥切+PLND或SLN示踪活检术，宫颈锥切术需达到切缘阴性，切缘阳性者则选择重复宫颈锥切术或ST。
IB1期:推荐RT+PLND±腹主动脉旁淋巴结切除术(PALND)，肿瘤距离宫颈上段切缘≥8mm。
IB2期:推荐C型ART+PLND+PALND，次选NACT后RT+PLND+PALND，肿瘤距离宫颈上段切缘≥8mm。IB2期NACT后适合FSS者，参考残存肿瘤大小和期别决定，原则上应较同等大小或期别的肿瘤对应的手术范围更大。
FSS宫颈肿瘤切除有经阴道和经腹两种途径，IA期首选经阴道途径(宫颈锥切术、ST或VRT)，术后肿瘤学和妊娠结局俱佳;IB1期肿瘤首选与B型广泛子宫切除术范围相当的VRT，术后妊娠结局较ART更佳，低危病例选择ST和宫颈锥切术者早产率显著降低;与C型广泛子宫切除术范围相当的ART、LRT或RRT更适合IB2期直接手术者。
PLND途径取决于宫颈肿瘤切除途径，选择经阴道途径切除宫颈肿瘤者，腹腔镜PLND更微创，盆腹腔脏器干扰少，对术后妊娠率的影响更小。
4 NACT预处理
IB2期宫颈癌经过1～3疗程NACT后，多数肿瘤能够缩小至＜2cm甚至完全缓解(CR)，为实施FSS创造了条件。NACT方案选择以顺铂为基础的联合化疗，如紫杉醇联合顺铂(TP)、5-FU联合顺铂(FP)、博来霉素联合长春新碱和顺铂(BVP)等。肿瘤直径2～6cm的早期宫颈癌NACT后肿瘤缩小至＜2cm时，LRT、ART或VRT均安全可行，其中VRT术后妊娠结局更佳，NACT反应差、腺癌和(或)LVSI阳性是术后复发的高危因素。肿瘤达到或接近CR者也可选择ST或扩大宫颈锥切术，但应慎重。肿瘤直径＜2cm的IB1期宫颈癌患者NACT后行VRT+宫颈环扎术，肿瘤学和妊娠结局尤佳。
IB1期宫颈癌通常直接行FSS，无需NACT;拟选择宫颈锥切术或ST等非根治性FSS者，推荐1～3疗程NACT后肿瘤达到或接近CR后手术。IB2期可直接行C型ART，拟选择其他途径RT者需先行NACT，待肿瘤缩小至＜2cm或CR后实施FSS;2～3疗程NACT后肿瘤稳定/进展或肿瘤直径仍＞2cm者，建议放弃FSS。实施NACT前，应完成妇科检查和肿瘤影像学评估，符合适应证标准者推荐先行PLND，排除淋巴结转移后再行NACT。(证据等级:ⅡB)
5 盆腔淋巴结病理学评估
PLND是除IA1期LVSI阴性者外早期宫颈癌FSS的首要步骤，通过病理学评估盆腔淋巴结有无转移，以判定FSS的可行性。系统性PLND获取淋巴结数量多，冰冻病理检查耗时长，需要投入大量的人力、物力和财力。鉴于常规冰冻病理切片并非病理学超分期，假阴性率高达17%(38/226)，本共识建议适于VRT、ST或宫颈锥切术等经阴道途径切除宫颈肿瘤者，系统性PLND后等待石蜡病理结果;也可选择SLN示踪活检术，完整切除SLN送冰冻病理检查。(证据等级:ⅡB)
淋巴结示踪技术中SLN检出率为89．2%～100%，敏感性为90%～100%，阴性预测值99．3%，假阴性率3．6%，肿瘤体积小、分期早者假阴性率最低，可显示常规淋巴结切除区域外的SLN。常用示踪剂有蓝色染料(亚甲蓝)、99mTc标记物和吲哚菁绿(ICG)等，其中ICG具有更高的双侧SLN显影率，可能优于其他示踪剂;ICG注射后淋巴管显影速度快，显影淋巴结数量多，难以区分SLN与非SLN，尚需改进ICG剂型、剂量、浓度和注射速度等。
常规冰冻病理检查容易遗漏SLN微转移或孤立肿瘤细胞，SLN微转移者无瘤生存率显著降低(69%vs．87%～93%);印迹细胞学、病理学超分期和(或)细胞角蛋白免疫组化或一步核酸扩增法(OSNA)等检测可弥补常规冰冻病理检查的不足。推荐病理学超分期作为SLN常规病理检查。(证据等级:ⅡB)
本共识推荐，当SLN示踪活检术双侧显影SLN冰冻病理检查淋巴结转移阴性时，推荐采用SLN病理学超分期联合细胞角蛋白免疫组化或OSNA检测等新技术进一步评估;单侧或双侧SLN未显影者，推荐系统性PLND送石蜡病理检查评估。(证据等级:ⅡB)
6 宫颈环扎术时机的选择
FSS患者是否行宫颈环扎术，取决于残留宫颈长度和宫颈机能状态。肿瘤直径≤2cm的低危早期宫颈癌，宫颈锥切术或ST等非根治性FSS后5年总生存率97．9%，无进展生存率97．6%，术后妊娠率73%～87%，活产率64%～80%，足月产率72%～75%，早产率7．5%～10%，中孕期流产率2．5%～6%，肿瘤学和妊娠结局良好，宫颈环扎术并非必要。
而VRT、ART或LRT，宫颈和宫旁组织切除范围广，残留宫颈上段或部分子宫峡部组织难以维持宫颈机能，推荐RT术中常规行宫颈环扎术，可有效预防足月前胎膜早破(pPROM)所致晚期流产和早产，足月产率31．6%～60%，部分高达86%，中孕期流产或早产率0～11%，未行宫颈环扎或松弛环扎者中孕期流产或早产率高达60%～100%。RT术中经阴道宫颈环扎术困难者可选择经腹或腹腔镜途径;残留宫颈长度≥1．5cm者宫颈机能不全几率较低，无需宫颈环扎术;
RT术中未能行宫颈环扎术者，推荐于自然受孕或辅助生殖技术助孕前和孕早期评估宫颈长度和机能状况，孕期仍需继续监测;宫颈机能不全者，非孕期或孕早期经腹或腹腔镜宫颈环扎术也有良好的预防效果;已发生pPROM者，紧急经腹宫颈环扎术后严密管控宫缩和预防感染也有较好疗效，但难免流产率较高。宫颈环扎术应在宫颈内口水平环扎，并将环扎带/线置于腹膜外，以6．0～6．5号扩宫棒顺利通过宫颈管为宜。(证据等级:ⅡB)
7 子宫动脉保留
子宫和卵巢动脉之间有丰富的交通吻合支。RT术中切断双侧子宫动脉下行支和阴道动脉分支，对子宫和卵巢血供无明显影响;切断或结扎子宫动脉后，大多数患者能保持子宫及卵巢血供良好，少数患者因交通吻合支代偿不足发生子宫较长时间或永久性缺血性损害。文献报道，3例ART术中结扎双侧子宫动脉患者术后月经均正常;ICG实时荧光血管造影技术证实，ART或LRT术中保留和不保留子宫动脉者(每组各10例)子宫血供无差异，所有患者均在术后8周内恢复正常月经，分别有4例和3例成功妊娠。
RRT或LRT术中保留和未保留子宫动脉的文献复习显示，子宫动脉保留组与未保留组妊娠率分别为26．6%(41/154)和5%(2/40);未妊娠者子宫动脉保留组与未保留组月经正常率分别为13．8%(15/109)和16．2%(6/37)，提示保留子宫动脉有利于维持子宫和卵巢正常血液供应，具有良好的肿瘤学和妊娠结局。本共识推荐，FSS术中尽可能保留子宫动脉。(证据等级:ⅡA)
8 术中附加性疾病及处理
FSS术中应一并处理可能影响术后妊娠的疾病，恢复正常解剖，预防术后盆腹腔粘连形成等。子宫内膜异位症、较大(≥5cm)或影响宫腔形态的子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫中隔、卵巢良性肿瘤、卵巢冠囊肿、输卵管粘连积水和梗阻、盆腔炎性疾病等均可能影响FSS的妊娠和生育结局，可于PLND时予以附加性处理;多囊卵巢综合征者不推荐卵巢楔形切除或打孔术，防止卵巢不可逆损伤或功能衰退;术中意外发现的卵巢和(或)输卵管、子宫内膜以及盆腹腔其他脏器恶性或低度恶性肿瘤，推荐按相应肿瘤的诊治指南规范处理，对于此类多原发肿瘤建议终止FSS。(证据等级:ⅡB)
需要注意的是，在宫颈肿瘤切除前禁忌所有经宫颈的手术或操作，如举宫、宫腔搔刮取内膜、宫腔镜检查或手术、输卵管通液、输卵管梗阻疏通等，以免造成肿瘤的播散转移，确有必要时可在宫颈肿瘤切除之后实施。
9 围手术期并发症预防和处理
FSS围手术期并发症类型和发生率与相应范围的宫颈癌手术相似，二者不同的是FSS并发症不仅关系到FSS的成败，也关系到术后妊娠结局。术中并发症包括盆腔大血管损伤，生殖股神经、闭孔神经和盆腔内脏神经损伤，膀胱和输尿管等泌尿器官损伤，其中以泌尿器官损伤最为常见。术后近期并发症包括阴道或宫颈残端出血、阴道旁或宫旁创面出血或血肿及脓肿形成、泌尿系和盆腔感染、下肢深静脉血栓形成、麻痹性肠梗阻、肺栓塞等;压力性尿失禁、尿潴留、尿瘘等见于B型或C型RT手术。FSS术后远期并发症包括淋巴囊肿或下肢淋巴肿、痛经、性交困难或疼痛、月经异常和宫颈管狭窄等。既往盆腔手术史是围手术期并发症发生的高危因素;FSS年手术数量和技术水平较高的医疗中心，术后并发症的风险较低。
降低围手术期并发症风险的措施包括:SLN示踪活检术替代系统性PLND，减少术中血管、神经损伤和术后淋巴回流障碍;输尿管红光示踪技术预防术中输尿管损伤;术中输尿管可疑损伤者，或损伤修复后放置输尿管支架，预防术后输尿管漏的发生;ICG实时荧光血管造影技术有助于辨识和保护子宫动脉及其分支，降低子宫卵巢供血不足、继发性卵巢和子宫内膜机能障碍、月经减少或闭经发生率;保留子宫动脉输尿管支，预防术后输尿管局部缺血坏死、狭窄或输尿管漏;
宫颈环扎术预防术后宫颈机能不全，降低晚期流产和早产率;抗宫颈管狭窄支架(去掉铜环的带尾丝T型节育环)置入，预防术后宫颈管狭窄和继发性感染、宫腔积血、痛经和不孕等;术后尽早抗凝，预防下肢深静脉血栓形成和肺栓塞;术中术后应用抗生素，预防和治疗术后创面、呼吸道和泌尿系感染;非根治性FSS对盆腔及周围脏器干扰少，宫颈组织保留多，具有良好的术后妊娠率和活产率，晚期流产和早产发生率显著降低，还能避免术后尿潴留、性交困难和性交疼痛等。
宫颈管狭窄是RT术后常见并发症，主要表现为术后闭经和宫腔经血潴留，可继发宫腔和输卵管积血或积脓、盆腔感染和不孕等。宫颈管狭窄总发生率为0～73．3%，平均10．5%;术后宫颈管狭窄发生率，ART为11．0%，VRT为8．1%，LRT为9．3%;术中行和未行宫颈环扎术者分别为8．6%和3．0%(P＞0．05);术中放置和未放置抗宫颈管狭窄支架者分别为4．6%和12．7%(P＜0．001)。FSS后宫颈管狭窄者，辅助生殖技术助孕比例明显增加;经阴道宫颈扩张术后宫颈管狭窄可得以改善。(证据等级:ⅡB)
10 FSS后妊娠相关问题
FSS术后自然妊娠率与FSS的手术途径、范围和对盆腹腔干扰程度关系密切，也与患者合并的不孕因素、上行性感染、生育愿望和时机选择、宫颈管狭窄、性交疼痛、性交恐惧或障碍以及子宫和卵巢功能状态等因素有关。FSS术后总妊娠率为55%，其中20%经辅助生殖技术妊娠;VRT术后妊娠率明显高于ART;宫颈锥切术或ST等非根治性FSS术后妊娠率明显高于RT;术后短期内无妊娠计划、宫颈管狭窄或输卵管梗阻是FSS术后低妊娠率的原因，辅助生殖技术助孕可改善术后妊娠率。
FSS术后创面愈合或修复大约需要3个月，此间患者应注意休息，观察月经恢复情况，以便早期发现宫颈管狭窄和子宫卵巢功能异常，必要时商请生殖医学专家评估男女双方生育力状态，确定辅助生殖技术介入的时机。存在不孕因素者，推荐术后3个月启动辅助生殖技术助孕。无不孕因素者，推荐给予至少6个月自然受孕机会，其间可监测排卵、指导同房;6个月后仍未受孕或出现新的不孕因素者，应积极纠正不孕因素或采用辅助生殖技术助孕，包括宫内人工授精(IUI)和体外受精胚胎移植(IVF-ET)等。(证据等级:Ⅲ)
11 孕期早产监测及处理
FSS术后成功妊娠者，随着妊娠的进展，残留宫颈可能逐渐扩张缩短，孕期需适时监测残留宫颈长度和宫颈内口扩张度，监测宫颈黏液胎儿纤连蛋白水平变化。未行宫颈环扎者，必要时行预防性或紧急经腹宫颈环扎术;术后严密监控感染及子宫收缩，包括阴道局部和全身感染监测、阴道局部清洁消毒、全身抗生素治疗、抑制宫缩，以及胎儿纤连蛋白联合经阴道超声行早产监测等。其他孕期监测同正常孕妇。研究显示，分别于孕13+0～15+6周、孕16+0～18+6周和孕20+0～22+6周3个筛查时间点经阴道超声测量宫颈长度，两次筛查时间点之间宫颈长度缩短＜10%者属早产低风险患者，预计能妊娠至足月;采用该分类预测模型可降低36%的非必要的孕期宫颈长度监测。(证据等级:ⅡB)
12 终止妊娠的选择
FSS术后妊娠结局包括早孕期和中孕期流产、早产和足月产，妊娠终止的方式和过程与正常孕妇相同。FSS术后宫颈瘢痕坚韧或已行宫颈环扎术者宫颈扩张困难，预计新生儿不能存活者应酌情切除宫颈瘢痕或取出环扎线/带，避免剖宫取胎术;未行宫颈环扎术且无宫颈瘢痕坚韧者可能因宫颈扩张过快或急产发生软产道裂伤和大出血，严重者可致子宫破裂和阔韧带血肿，部分患者可能发生失血性休克。发生急产时，新生儿严重产伤或感染时有发生，需高度警惕和预防，必要时需预防性注射破伤风抗毒素。FSS术后预期新生儿能够存活者，无论是否宫颈环扎和宫颈瘢痕坚韧，推荐剖宫产终止妊娠。(证据等级:Ⅲ)
本共识旨在为FSS规范化实施提出指导性意见，并非唯一实践指南，不排除其他共识、意见与建议的合理性。专家团队及成员郑重声明，本共识制订与任何商业团体无利益冲突。
