生育力评估的时机
不孕症定义是12 个月以上有规律的、未避孕的备孕后未能成功怀孕，或者由于个人或伴侣的生殖能力受损。
在没有紧急病史或体格检查结果的情况下，生育力评估时机：
1. <35 岁女性应在 12 个月时开始评估和治疗；
2. 35 岁及以上女性可在 6 个月时开始评估和治疗；
3. 对于>40 岁的女性，可能需要立即的评估和治疗；
4. 在出现已知会导致不孕症的情况下立即开始。此类条件包括但不限于：
月经周期不规律，周期长度<25天, 月经间期出血 、月经稀发或闭经
已知或疑似子宫/输卵管/腹膜疾病或子宫内膜异位症
已知或疑似男性不育
性功能障碍
易导致卵巢储备减少的遗传或获得性疾病（例如，化疗、辐射暴露、脆性X综合征相关基因、FMR1 前突变）
病史和体格检查
初诊不孕患者应该有足够的时间来获得全面的医疗、生殖和家族史，并进行适当的体格检查。这也是就孕前护理和筛查相关遗传病向患者提供咨询的好时机。
不孕病史的常规评估和注意事项如下：
| 生育史 | |
|---|---|
| 常规评估 | 其他注意事项 |
| 当前的受孕尝试•无保护性交的时间长度•性交频率•使用排卵监测•伴侣状态以及他们是否为患者的生殖努力贡献了精子或卵母细胞•性功能障碍的存在，包括：性欲降低、勃起功能障碍、射精功能障碍、性交困难、阴道痉挛既往生育史• 既往受孕尝试史• 未采取避孕措施或避孕效果不佳的性交史• 任何以往的生育评估或治疗 | •患者可能会错误地将尝试怀孕视为只是出于良心的受孕努力，而不是在没有避孕的情况下进行积极的性活动。•性交频率可能会随时间变化。•如果使用尿液 LH 试剂盒，请评估患者是否已成功检测到排卵高峰。•如果使用生育跟踪应用程序，请讨论其在准确预测生育窗口方面的局限性。 |
| 妇科病史 | |
|---|---|
| 常规评估 | 其他注意事项 |
| 月经史•初潮年龄•月经周期长度（范围）、持续时间和出血量•有无经期出血•有无痛经一般妇科病史•宫颈筛查史，包括相关治疗•避孕药具的使用，包括类型和持续时间•性传播感染和/或盆腔炎•性交困难或慢性盆腔痛•宫颈筛查异常史（子宫颈抹片检查 ± HPV检测） | •如果月经开始<8 岁或> 14 岁，是否进行了评估并且月经是否曾自发实现？•如果月经间隔 <21 天或 >35 天或范围有显著变化，请系统检查，包括：-甲状腺症状-多毛症-视野缺损-溢乳-压力源-饮食和锻炼习惯-血管舒缩症状•如果月经异常出血，是否进行过任何检查并做出诊断？•是否进行过宫颈切除手术？ |
| 产科病史 | |
|---|---|
| 常规评估 | 其他注意事项 |
| •怀孕次数和结果，包括：-生化流产-临床流产-位置不明的怀孕-终止-异位妊娠-死产-活产•与当前与以前的伴侣受孕情况•任何经治疗的生育的细节•产科并发症，包括：-妊娠糖尿病-高血压疾病-早产-胎盘疾病-宫内生长受限•先天性疾病或后代先天缺陷 | •如果结果不是活产，请询问相关评估。 |
| 病史 | |
|---|---|
| 常规评估 | 其他注意事项 |
| 既往医疗和手术史•既往疾病，特别关注内分泌、自身免疫、遗传、精神疾病或恶性疾病•内分泌病史应包括甲状腺评估、溢乳和多毛症的存在•既往住院史•外科手术史药物治疗史和过敏史• 使用性腺毒性药物或放疗• 目前的药物，包括任何补充剂• 已知的药物过敏和反应类型 | • 如果被诊断出患有内分泌疾病，该疾病的状况如何，包括药物治疗和最近的激素检测结果？ |
| 家族史 | |
|---|---|
| 常规评估 | 其他注意事项 |
| •任何具有以下已知病史的家庭成员：-遗传性疾病-内分泌病-出生缺陷-发育迟缓-不孕症-更年期提前（<40岁）-多次自然流产-遗传性癌症综合征 | •如果已知或怀疑有遗传病史，构建家族谱系并评估患者是否进行了携带者检测。考虑转诊给遗传咨询师。•如果有发育迟缓的家族史，评估个体是否接受过脆性 X 综合征的评估。•如果有不孕症家族史，评估是否有已知的相关诊断。•如果有早绝经的家族史，评估是否存在已知的自身免疫或遗传原因。 |
| 社会史 | |
|---|---|
| 常规评估 | 其他注意事项 |
| •职业和可能接触有毒物质•使用烟草、酒精或消遣性药物•心理、身体和/或性创伤史•性别认同•种族和民族•饮食和运动习惯 | _ |
| 男性病史—如果适用 | |
|---|---|
| 常规评估 | 其他注意事项 |
| •生育史•泌尿科病史•医疗和手术史（包括内分泌史）•当前用药，包括任何补充剂•外源性类固醇使用•性功能障碍•社会史•家族史 | _ |
不孕不育体格检查
不孕症体检可以有针对性的评估，以确定与生育和生殖结果相关的特定因素。下表提供了可能需要进行特定体检的情况：
| 皮肤检查 | ||
|---|---|---|
| 适用情况 | 评估为 | 其他注意事项 |
| •月经过多•月经稀发•闭经•雄激素过多的体征或症状（例如，多毛症、痤疮、头皮脱发） | •多毛症•痤疮•雄激素性脱发•黑棘皮病 | • 评估生化雄激素过多（高雄激素血症）的证据；和类似/模仿疾病，包括甲状腺功能障碍、高催乳素血症和21-羟化酶缺乏的非典型肾上腺增生。 |
| 甲状腺检查 | ||
|---|---|---|
| 适用情况 | 评估为 | 其他注意事项 |
| •甲状腺功能检查异常•甲状腺肿 | •甲状腺质地和大小以及是否存在结节、压痛或宫颈腺病 | •如果患者报告甲状腺快速生长，或者如果检查发现结节、不对称或压痛，请转诊进行甲状腺超声检查。•转诊给专科医生。•根据检查和超声检查结果也可能需要进行细针穿刺。 |
| 乳房检查 | ||
|---|---|---|
| 适用情况 | 评估为 | 其他注意事项 |
| •乳房疼痛•乳房肿块•乳头溢液 | •可触及的触痛•肿块•皮肤变化•明显或自发的乳头溢液•几乎所有不明原因的乳房异常都应进行成像检查 | •参考乳房超声。超声检查是 <30 岁女性的首选初始检查方式，而诊断性乳房 X 线检查是 30 岁以上女性的首选。 |
| 内窥器检查 | ||
|---|---|---|
| 适用情况 | 评估为 | 其他注意事项 |
| •性交困难•性交后出血 | •阴道和宫颈异常•病变•宫颈息肉 |
| 双手盆腔检查 | ||
|---|---|---|
| 适用情况 | 评估为 | 其他注意事项 |
| •不常规用于生育力评估 | •触痛•直肠阴道肿块或结节•子宫肿块•卵巢肿块 | •双手盆腔检查仅用于盆腔超声无法评估情况下的辅助手段。 |
诊断评估
诊断评估应以系统、迅速和具有成本效益的方式进行，以识别所有相关因素，优先采用侵入性最小的方法来检测最常见的不孕症。评估的速度和范围应考虑夫妻的偏好、患者年龄、不孕症的持续时间以及病史和体格检查的独特特征。
| 排卵功能 | ||
|---|---|---|
| 常规检查 | 不常规推荐 | 其他注意事项 |
| •月经史如果不确定，请考虑：•黄体孕酮•排卵预测试剂盒•经阴道超声检查 | •基础体温•子宫内膜活检 | • 月经史足以确定有排卵的月经周期。当病史明显异常或正常时，不需要额外的排卵测试。如果月经史明显异常，则需要进行额外的检查以确定原因。 |
| 卵巢储备 | ||
|---|---|---|
| 常规检查 | 不常规推荐 | 其他注意事项 |
| •抗苗勒管激素•窦卵泡计数•基础卵泡刺激素和雌二醇 | •抑制素B•克罗米芬柠檬酸盐激发试验 | • 卵巢储备不能预测生育能力，但可用于指导生育治疗。 |
| 其他内分泌系统 | ||
|---|---|---|
| 常规检查 | 不常规推荐 | 其他注意事项 |
| •促甲状腺激素 | •催乳素•雄激素措施 | •泌乳素适用于有溢乳或月经稀发的女性。•如果促甲状腺激素异常，则需要评估游离 T4 和甲状腺自身抗体。•如果有雄激素过多或月经稀发的迹象，请检查血清总睾酮和游离睾酮，以及 17-羟孕酮。•如果睾酮 >200 ng/ml，卵巢超声和肾上腺计算机断层扫描以排除雄激素分泌性肿瘤。•如果 17-羟孕酮 >200 ng/dl，进行急性促肾上腺皮质激素刺激试验以排除21-羟化酶缺陷的非典型肾上腺增生。 |
| 子宫 | ||
|---|---|---|
| 常规检查 | 不常规推荐 | 其他注意事项 |
| •经阴道超声检查•盐水灌注超声检查•子宫输卵管造影•宫腔镜检查 | •磁共振成像 | • 磁共振成像可作为后续检查，以进一步评估其他成像方式发现的异常情况。 |
| 输卵管通畅 | ||
|---|---|---|
| 常规检查 | 不常规推荐 | 其他注意事项 |
| •子宫输卵管造影•子宫输卵管造影超声检查•衣原体抗体检验 | •腹腔镜输卵管通液 | •如果已经针对单独的适应症进行了手术，则可以进行腹腔镜输卵管通液术。•衣原体抗体测试呈阳性可能需要进一步评估以确认输卵管是否通畅。 |
除非特殊适应症，不建议常规进行以下检查进行评估：
不明原因不孕症的腹腔镜检查
高级精子功能测试（例如，DNA 碎片测试）
性交后测试
血栓形成测试
免疫学测试
核型
子宫内膜活检
催乳素
孕酮
雌二醇
促卵泡激素
促黄体激素
概括
女性生育能力随着年龄的增长而下降，而女性年龄是生育能力最重要的预测因素。
综合的医学、生殖和家族史结合体格检查，根据医学指征，可以揭示不孕症的解剖学和生理学原因。
结论
如果有与不孕相关的已知病史，应立即开始不孕评估。
<35 岁的女性，应在备孕12个月时， 35 岁及以上的女性在备孕 6 个月时开始进行不孕症评估和针对性治疗。对于 >40 岁的女性，需要立即的评估和治疗。
不孕不育评估应包括排卵状态评估、女性生殖道的结构和通畅性以及男性伴侣的精液评估。
在适用的情况下，应对男性伴侣一同进行生育评估。
HSG 或 SHG 是评估输卵管通畅性的推荐检查方式。
对于月经周期在 21-35 天之间的女性，不需要额外的检查来确认排卵，除非患者表现出多毛症。
卵巢储备功能检查不应用于不符合不孕标准的女性的筛查测试，而应作为评估不孕女性的辅助手段。
在接受供精、复发性流产和使用植入前基因检测的生育能力的女性中，需要进行生育力评估检查。
已知遗传病携带者或需要进行植入前基因检测的夫妇可能需要在治疗前进行生育能力评估。
在没有其他临床指征的情况下，不建议将腹腔镜检查、高级精子功能检测、性交后检测、血栓形成倾向检测、免疫学检测、核型、子宫内膜活检和血清催乳素作为常规不孕症评估的一部分。
