【摘要】 美国妇产科医师协会青少年保健委员会针对苗勒管发育不全［即Mayer⁃Rokitansky⁃ Küster⁃Hauser（MRKH）综合征］于2018 年更新了委员会意见（第728 号委员会意见），在原有的“鉴别诊断”、“评估”、“临床处理”和“结论”4 个标题的编写框架基础上，更新了“推荐和结论”、“背景”、“心理咨询和支持”及“生育”等相关内容，强调90%~96% 的患者可通过阴道顶压延长法获得人工阴道成形的治疗成功，其更安全更经济，应作为一线治疗，手术仅用于顶压失败或充分知情讨论后强烈要求手术的少数患者。无论选择何种阴道成形手术，都应推荐患者转诊至具备阴道成形手术专长的医疗中心，初次手术的成功率远高于二次手术。希望对此更新的委员会意见的解读便于同道们掌握最新共识和诊疗趋势。
2018 年，美国妇产科医师协会青少年保健委员会针对苗勒管发育不 全［又 称 Mayer⁃Rokitansky⁃Küster⁃Hauser（MRKH）综合征］更新了委员会意见（第728 号委员会意见；以下简称“本意见”），以取代2013 年发布的第562 号委员会意见。两版委员会意见在主旨内容、临床处理策略的指导意见上无显著变化，仅在原有的“鉴别诊断”、“评估”、“临床处理”和“结论”4 个标题的编写框架基础上，更新了“推荐和结论”、“背景”、“心理咨询和支持”及“生育”等内容，现解读如下，便于同道们掌握最新共识和趋势。
一、病因及特点
胚胎期苗勒管发育异常导致阴道和（或）子宫的缺失或闭锁，即MRKH 综合征，女性中发病率约为1∶5 000~1∶4 500。典型的MRKH 综合征患者的子宫表现为双侧始基子宫被1 条膀胱后方的系带连接。绝大多数的始基子宫无子宫内膜或内膜发育不成熟，对激素无反应，因此，患者表现为原发性闭经。本意见强调约10% 的患者可有周期性腹痛症状；具有功能性子宫内膜的始基子宫既可以是对称性的，也可以是非对称性的，这种情况更多见于合并有苗勒管系统以外畸形的Ⅱ型MRKH 综合征。但无论如何，MRKH 综合征患者的子宫基本不具有生殖功能，只能通过代孕的方式获得后代。因为卵巢在胚胎解剖学的来源上不同于苗勒管， 所以MRKH 综合征患者的卵巢结构和功能通常是正常的， 但可以存在位置上的变异。卵巢下降不良（undescended ovary）是1 种不常见或被忽略的解剖学异常，通常表现为卵巢形态变异（豆荚形或棒球棒型）和位置的变异（高于附件区的常见位置，甚至位于结肠旁沟）。卵巢下降不良常与子宫发育畸形和输卵管的发育和走行异常伴发，卵巢功能虽无异常，但发生卵巢肿瘤时可能因为位置特殊而造成术前诊断的困难；当涉及穿刺取卵等操作时，则要注意路径的选择。
二、鉴别诊断
MRKH 综合征是第二性征发育及肾上腺功能均正常的原发性闭经患者的最常见病因。阴道通常仅为一小浅凹， 也可以是较长的盲端，但无子宫颈和穹隆。鉴别诊断包括处女膜闭锁、阴道横隔、阴道闭锁和（或）子宫颈闭锁、雄激素不敏感综合征等。见表1。
阴道缺失除见于MRKH 综合征外，还可见于其他综合征，如Winter 综合征，以肾脏、生殖器和中耳畸形为特征，人类 孟 德 尔 遗 传 在 线 数 据 库（OMIM）编 号 为 267400； McKusick⁃Kaufman 综合征，由位于20p12 的MKKS 基因突变导致，OMIM 编号为236700，以子宫阴道积血、轴后多指趾和先天性心脏畸形为特征。
最容易与 MRKH 综合征混淆的是雄激素不敏感综合征。雄激素不敏感综合征在女性中的发病率为1∶20 000， 但在患“腹股沟疝”的女婴中高达1.1%；是1 种X 染色体连锁隐性遗传病，可以通过检测雄激素受体的基因来确诊。本意见强调，鉴于围绕是否切除性发育异常患者的性腺的决策很复杂且存在诸多争议，建议患者转诊至具备专业技术的医疗中心。雄激素不敏感综合征在青春期前发生性腺恶变的概率仅为2%，而保留性腺使睾酮在外周转化为雌激素的效应有利于青春期的自然发育，根据这一特点，雄激素不敏感综合征患者的性腺切除通常建议在青春期后，且患者有足够的心理承受能力、能够自主选择治疗时再实施。
三、评估
1、初步评估的检查项目：针对子宫缺失的患者，初步的实验室检查包括：睾酮、FSH 和染色体核型。尽管影像学评估可采用腹部、经会阴或经直肠的二维或三维超声评估是否有中线子宫，但青春期前始基子宫的子宫内膜经常难以通过超声识别。鉴于MRI 对软组织的分辨率更高，本意见更建议首选MRI 检查进行评估，可以识别90% 的MRKH综合征患者的始基子宫，还可评估始基子宫内有无子宫内膜腔结构。建议由经验丰富的放射科医师读片并给出检查报告。MRI 显示有子宫内膜的始基子宫患者可能并无症状，但由于存在晚期功能活动的可能，可在知情选择的情况下选择手术切除或随诊观察。
2、 腹腔探查：尽管腹腔镜检查对于诊断MRKH 综合征并非必需，本意见强调其对主诉盆腔痛的患者的评估和治疗可能有帮助。患者的疼痛可能与排卵或子宫内膜异位症有关，可通过药物治疗抑制激素水平而有所缓解。而始基子宫梗阻性内出血及其经血逆流可导致疼痛症状进行性加重并继发盆腔子宫内膜异位症。如果始基子宫内有功能性的子宫内膜，造成宫腔积血，建议腹腔镜手术切除单侧或双侧始基子宫。
3.、合并其他畸形：53% 的MRKH 综合征患者合并其他系统的畸形，本意见强调，对MRKH 综合征患者的全面评估非常重要；其中以泌尿系统和骨骼系统畸形最常见。研究显示，MRKH 综合征患者中27%~29% 合并肾发育畸形，所以，所有患者均应行泌尿系统超声检查。合并骨骼系统异常（如脊柱侧凸、椎弓不稳和腰椎发育不全）的概率为8%~ 32%，因此，即使对于无症状的MRKH 综合征患者，脊椎X 线检查也可能有阳性发现。此外，MRKH 综合征患者中还存在低比例的听力、心脏和甲状腺功能异常。欧美国家的Ⅱ型MRKH 综合征的比例接近半数，而中国目前报道的相应比率明显低于欧美国家，可能与不同种族人群的表观遗传差异有关，也可能与前期认识不充分、完善相关检查不够有关。
四、心理咨询和支持
对于MRKH 综合征患者，心理评估不可低估。本意见强调，对于MRKH 综合征患者的心理辅导可能远比解剖学异常的治疗更复杂、也更重要。所有MRKH 综合征患者均应进行心理咨询，并鼓励其参加患友会，与相同诊断的年轻女性的接触特别有帮助。另外，父母或监护人也可以通过咨询表达他们的感受，以更好地帮助他们患病的孩子。
五、生育
MRKH 综合征尽管也有遗传家系的报道，但患者通过辅助生殖技术生育的女性后代通常有正常的生殖道。本意见指出，通过辅助生殖技术和代孕的方式是帮助患者获得遗传学后代的主要方法，但目前代孕在中国尚无法律支持， 这些客观情况需结合国情客观地与患者及家属讨论。子宫移植是满足MRKH 综合征患者生育需求的另一选择，但是由于临床数据较少，这项技术目前被认为处于实验阶段，不是广泛可获得的。对未来生育选择的了解可以让青春期和年轻的MRKH 综合征患者明白她们有作母亲的可能性，从而能更好的接受这个诊断。
六、治疗
MRKH 综合征患者的治疗除心理咨询外还有对其解剖学异常的处理。治疗选择包括阴道顶压延长法和阴道成形手术。
（一）阴道顶压延长法
初次阴道延长首选阴道顶压延长法，因为患者自控更安全，并且成本更低。在经过充分的咨询和情感准备后，绝大多数患者（90%~96%）可以通过单纯顶压达到解剖学和 功能的满意，本意见强调应告知患者及家属此为一线推荐。要想获得单纯阴道顶压延长法的最大成功，正确的指导和定期随诊是至关重要的；未接受过阴道顶压延长法培训的妇产科医师不足以为MRKH 综合征患者提供充分的咨询和指导，建议患者转诊至有经验的医师及医疗中心。
1、对患者是否做好治疗准备的评估：无论手术还是非手术治疗都应该以患者情感上完全准备好并且自己有强烈的治疗意愿为前提。阴道顶压延长法失败的原因很多，如动机不足、关系不稳定、人际争执、家长对诊断的误解、社会文化和精神因素等，都会导致患者的依从性下降。影响阴道顶压延长法效果的认知因素包括对诊断、解剖和治疗过程的理解有限，年龄小，潜在的学习障碍等。其他障碍还可能涉及缺乏隐私和不具备密切随诊的条件等。解剖学方面的不利因素包括不适和疼痛、前次手术留下的瘢痕、没有局部浅凹以及合并多发畸形等。本意见鼓励在改善认知、充分知情和心理辅导后，由患者主导开始阴道顶压延长法治疗。
（1）、顶压的方法及副反应：应该尽量营造一个支持的环境指导患者进行顶压法延长阴道，并根据个人情况进行密切监测。本意见指出，最初应该对着镜子操作，以使患者区分出阴蒂、尿道口和远端阴道，学会在合适的位置和角度放置顶压模具。应指导患者将模具放在远端阴道顶点，每天1~3 次、每次10~30 min 进行顶压，而模具的型号逐渐加宽加长。模具的种类很多，患者可以通过尝试不同的模具和震动器选择最适合自己的种类。本意见强调，每周1~2 次的随诊是单纯阴道顶压延长法所必须提供的配套医疗服务，以及时处理副反应并提供专业的心理支持。专业的医师应重视对患者隐私的保护。插入式性生活本身也是1 种顶压方式，鼓励有条件的患者进行规律的性生活。值得注意的是，并无阴道必须达到多长才能开始插入式性生活的标准，实际上单纯依靠阴道性交也可以达到成功顶压的目的。
阴道顶压延长法最常见的副反应包括泌尿系统症状、出血和疼痛。一旦出现上述症状，应评估是否有阴道磨损、泌尿系统损伤或泌尿道感染。对于出血和疼痛，最常用的处理建议都是加大润滑剂的用量，换用更宽更软的模具，适当休息直至症状改善或消失。
（2）、对于成功和失败的定义：顶压出的阴道可能看起来与正常阴道不一样，但是外观并不一定影响功能。一些研究将“解剖学成功”定义为6 cm 或更长，然而本意见强调最好的顶压成功的定义是着眼于“功能”，即患者自己感觉性生活是舒适的。顶压成功的患者，在有规律的性生活之前， 仍需要间断进行顶压。对于停止顶压的患者，应安抚其暂时停止顶压对身体无害，但在未来开始性生活之前需要重新开始顶压。患者对于自己什么时候准备好开始顶压、什么频率进行顶压都具有自主权。本意见着力强调了“阴道顶压”的可行性和重要性，单纯阴道顶压延长法的成功率可达90% 以上。
（二）阴道成形手术
因为单纯阴道顶压延长法的成功率高达90%~96%，本意见强调，手术仅用于小部分顶压失败和经与手术医师、父母或监护人反复讨论后强烈要求手术的患者。人工阴道成形手术后仍需要继续顶压或阴道性交以维持人工阴道的长度和宽度。因此没有任何一种方法可以不顶压。与单纯阴道顶压延长法不同，手术后不能坚持顶压会造成更严重的后果。
手术时机取决于患者的个体情况和手术方式。手术一般在青春期晚期或成年早期进行，此时患者通常已足够成熟，而能够配合手术并能坚持术后顶压。
手术方式有多种。本意见并未强调或推荐某种术式，但无论何种手术都应向相关医疗中心的专家咨询。手 术医师应该具备专长且非常熟练，因为初次手术的成功率要明显高于二次手术。应在术前就疼痛和术后护理等问题为患者提供充分的咨询。与单纯阴道顶压延长法相比，阴道成形手术的并发症更多见，包括膀胱或直肠损伤、移植物感染坏死、瘘道、阴道皮肤有毛、改道性结肠炎、炎性肠病、腺癌等。目前关于何种手术方式能达到最好的功能和性生活满意度，尚无一致结论。为防止术后阴道狭窄和挛缩，术后顶压至关重要。所以，如果患者拒绝顶压，不推荐手术。间断模具顶压要一直持续到患者有规律的插入式性生活为止。
七、MRKH 综合征治疗后的妇科保健
性传播疾病的筛查：性活跃的MRKH 综合征患者依然存在性传播疾病的风险，因此在性生活时推荐使用避孕套， 并且建议与正常女性一样，依据相关指南进行性传播疾病的筛查。为防止外阴和阴道的高级别上皮内瘤变和生殖道湿疣，建议年轻患者注射HPV 疫苗。
推荐和结论
1. MRKH 综合征通常是在患者因原发性闭经但伴有正常的青春期生长和第二性征发育就诊时被诊断。
2. 90% 的MRKH 综合征患者的苗勒管始基结构通过超声检查通常难以辨识，尤其是在青春期前，甚至会误导，建议行MRI 检查。
3. 由于多达53% 的MRKH 综合征患者会伴有其他系统的先天性畸形，如泌尿系统和骨骼系统，因此对伴发畸形的评估是必要的。
4. 需要为所有诊断为MRKH 综合征的患者提供心理咨询服务，同时鼓励其与患友群建立联系。
5. 需向患者说明未来生育的可能性及选择。
6. 对绝大部分患者而言，初始采用阴道顶压延长法使阴道延长是适宜的一线治疗方案，与手术相比，顶压法具有患者自控更安全，且经济成本更低的优点。
7. 鉴于90%~96% 的患者可通过阴道顶压延长法获得治疗成功，手术仅用于顶压失败或充分知情讨论后强烈要求手术的少数患者。
8. 无论选择何种手术方式，都应推荐患者转诊至具备阴道成形手术专长的医疗中心。手术医师应具备人工阴道成形手术专长。初次手术的成功率远高于二次手术。
9. 虽然存在外阴或者阴道上皮内瘤变的可能，但是由于无子宫颈存在，不需要常规行细胞学检查。
10. 需要提醒处于性活跃期的患者依然有患性传播疾病的风险，推荐在性生活时使用避孕套。与正常女性一样， MRKH 综合征患者也需要依据指南进行性传播疾病的筛查。
11. 应该为患者提供书面的病情总结，其中要包括其他伴发畸形的描述。当患者接受其他不熟悉MRKH 综合征的医务人员提供的紧急医疗救治或紧急手术时，这份医学文书会有帮助。
