摘要
产后避孕是防止产后12个月内意外妊娠导致的人工流产及过短间隔生育而采取避孕措施，以降低母婴健康风险。产后即时放置宫内节育器（IUD）是国内外首选的产后避孕措施，专门用于产后即时放置的产后无支架固定式IUD（PP IUD）有其特殊性。为了更好地推动产后避孕服务工作，中华医学会计划生育学分会和中华医学会围产医学分会联合制定了PP IUD在产后即时放置的专家共识。本共识重点阐述PP IUD的结构、适应证、禁忌证、不同分娩方式的放置方法、随访内容（产科随访和计划生育科随访）、影像学检查、不良反应、并发症以及取出方法，供避孕服务提供者和管理人员参考。
产后避孕是在产妇分娩后12个月内，为防止意外妊娠导致的人工流产及过短间隔生育而采取避孕措施，以降低母婴健康风险。产后即时放置宫内节育器（IUD）是国内外首选的产后避孕措施。专门用于产后即时放置的产后无支架固定式IUD（称为：PP IUD）于1999年在我国注册上市，经临床研究及应用已积累了一定的研究证据和临床经验。PP IUD虽为无支架固定式IUD的1种，但有其特殊性，为促进产后避孕服务的开展，特编写本共识，供避孕服务提供者和管理人员参考。
一、PP IUD的特点
与月经间期和人工流产后立即放置IUD相比，由于产后宫腔较大、子宫颈松弛及子宫收缩的影响，文献报道的T形IUD在产后即时放置的脱落率为10%~30%。为降低产后即时放置IUD的脱落率，比利时妇产科医师Dr. Wildemeersch在其研发的月经间期放置的无支架固定式IUD（由1根聚丙烯手术丝线串连6个铜套，上下两端的铜套固定在丝线上，丝线上端有1个线结）的基础上，在线结下方加系可生物降解的固定锥，成为PP IUD。见图1。放置PP IUD时使用加长、加粗的专用放置器，将线结和固定锥同时植入子宫底肌层，以增加固定作用，降低脱落率。固定锥在放置后3~6个月内降解为乳酸和水，使PP IUD恢复成普通的无支架固定式IUD的形态，不增加IUD取出的困难。PP IUD的尾丝呈环状，子宫复旧后如果宫腔深度<6.0 cm，尾丝可显露于子宫颈外口；宫腔深度≥6.0 cm，尾丝在子宫颈外口不可见。PP IUD配有专用放置器，有1根活动丝线套在环状尾丝上将PP IUD固定于放置器上，放置成功后将活动丝线撤出。
多项前瞻性临床研究显示，PP IUD 并不增加产后出血和感染的风险；由经过培训的医师放置PP IUD可以降低其脱落率。临床对照研究显示，剖宫产术后放置T形IUD者因疼痛的取出率明显高于PP IUD者，可能是因为IUD支架与宫腔的匹配度不高。目前，尚无取出PP IUD后影响生育恢复的报道，随着临床上进一步扩大应用将有更多的临床数据参考。
近年，国内也有不少剖宫产术后立即放置PPIUD的临床报道，6~12个月的观察结果显示，放置后续用率在90%以上，脱落率4%左右，带器妊娠率为0，因出血或疼痛的取出率为1%左右。
二、PP IUD的适应证和禁忌证
1. 适应证：适合于孕期和分娩过程顺利的健康产妇，阴道分娩或剖宫产术分娩胎盘娩出后10 min内放置。
2. 禁忌证：
（1）任何不宜使用IUD的子宫畸形。
（2）有潜在感染或出血风险。
（3）贫血（血红蛋白含量<90 g/L）。
（4）各种疾病所致严重血小板减少及有出血倾向的凝血功能异常。
（5）子宫疾病致使宫腔严重变形。
（6）自然破膜至分娩的时间>12 h，产程延长，或有严重妊娠并发症及合并症（心、肝、肾功能不全、胎盘早剥、前置胎盘等）。
（7）长期使用甾体激素。
（8）孕期有生殖道感染病史、盆腔炎症性疾病（PID）或性传播疾病。
（9）产程中或产后大出血。
（10）可疑胎盘、胎膜剥离不完整。
（11）金属铜过敏。
三、PP IUD的放置步骤
（一）放置前的特殊准备
胎盘娩出后，子宫底肌层注射或静脉注射10~20 U缩宫素，清理宫腔确认无残留，可辅助按摩子宫促进子宫收缩。少数产妇虽有子宫收缩，但子宫底较软，不可强行放置，避免子宫穿孔和IUD脱落。
（二）剖宫产术后即时放置PP IUD的步骤
1. 当子宫底尚未收缩时，不急于放置PP IUD。剖宫产术中可边观察子宫收缩情况，边从两侧向中间缝合子宫切口，预留2 cm的切口使放置器可以进入，一旦子宫底收缩变硬即可放置PP IUD。左手从腹部切口处伸入腹腔直接托住子宫底，右手握住放置器，放置器从子宫切口送至子宫底，并使子宫底与PP IUD放置器顶端紧密接触，此时左手可清楚地感觉到放置器顶端送达子宫底。见图2。选择子宫底中部较厚的部位植入固定锥放置成功率高，且安全。
2. 推入推杆前先将卡在放置器上固定尾丝的活动丝线释放。见图3。
3. 左手继续托住子宫底，右手拇指按下控制钮，轻柔、缓慢地推进推杆（达到手柄与套管无间隙），此时可感觉到固定锥进入子宫底肌层。见图4。
4. 轻轻撤出放置器（推杆连同套管同时退出，也可先退出推杆再退出套管），此时可见2根活动丝线自子宫切口伸出。见图5。
5. 轻轻牵拉活动丝线的两个末端，确定固定锥已经牢固地固定在子宫底肌层，然后牵拉活动丝线的任一末端将其撤出。见图6。
6. 连接PP IUD 6个铜套的环形尾丝留在宫腔内。见图7。缝合子宫切口和腹壁切口。
（三）阴道分娩后即时放置PP IUD的步骤
1. 当子宫底尚未收缩时，不急于放置PP IUD。可先缝合会阴切口，待子宫收缩良好后再放置PPIUD。左手压腹壁托住子宫底，右手握住放置器，放置器从子宫颈送至子宫底，使子宫底与PP IUD放置器顶端紧密接触，此时左手可感觉到放置器顶端送达子宫底。选择子宫底中部较厚的部位植入固定锥。
2. 推入推杆前先释放卡在放置器上固定尾丝的活动丝线。
3. 左手继续托住子宫底，右手拇指按下控制钮，轻柔、缓慢地推进推杆（达到手柄与套管无间隙），可同时感觉到固定锥进入子宫底肌层。
4. 轻轻撤出放置器（推杆连同套管同时退出，也可先退出推杆再退出套管），可见2根活动丝线从子宫颈口伸出。
5. 轻轻牵拉活动丝线的末端，确定固定锥已牢固地固定于子宫底肌层，牵拉活动丝线的任一末端将其撤出。
6. 连接PP IUD 6个铜套的环形尾丝存留于宫腔内。
四、PP IUD的随访和影像学检查
（一）随访
1. 住院期间：产妇住院期间，密切观察24 h出血量。出院前建议行B超检查，测量子宫浆膜层至PP IUD第1节铜套上缘的距离（称为：S‐S距离；正常值为1.7~2.5 cm），或可见线结位于子宫底肌层中，以了解PP IUD的位置是否正常。
2. 产后42 d复查：了解恶露情况，妇科检查时观察PP IUD的尾丝是否在子宫颈口可见，B超检查测定S‐S距离，了解PP IUD的位置是否正常。
3. 随访时间：于产后3、6、12个月及以后每年随访，解答使用者使用中的问题，必要时给予处理，通过B超检查了解PP IUD是否固定在正确的位置（参照本共识以下影像学检查章节的超声检查内容）。
4. 注意事项：放置PP IUD后和每次随访时应告知使用者，任何时间怀疑IUD脱落、逐渐加重或严重的下腹疼痛、异常出血、性交痛、异常阴道分泌物等应及时返诊，尤其是在放置后的最初2周内。
（二）影像学检查
超声、X线、CT检查均可用于PP IUD的定位检查，其中超声检查最常用。
1. 超声检查：
通常采用二维超声检查，如果二维超声显示不清，推荐三维超声检查，三维超声判断PP IUD与子宫的关系更清晰准确。
（1）确定PP IUD是否在宫腔内。
（2）判断PP IUD是否固定在合适的位置。产后子宫未完全复旧时，子宫底肌层平均厚度增加，测量S‐S距离也相应增加。当子宫完全复旧，S‐S距离在正常值范围（为1.7~2.5 cm）内，或者显示起固定作用的线结位于子宫底肌层中央位置即为正常。
（3）怀疑PP IUD子宫内嵌顿时，超声检查可辅助判断IUD嵌顿于子宫的部位、深度以及是否穿透子宫浆膜层。
2. X 线检查：
（1）B 超下没有显示宫腔内PPIUD时，腹部和盆腔X线摄片可以确定IUD是否脱落或异位于盆腹腔；
（2）X线通常能够确定PP IUD是否在体内，但不能准确定位IUD（宫腔内异位或子宫外异位）。
3. CT检查：
可以准确判断PP IUD的解剖位置，特别是判断IUD子宫外异位时周围器官是否有损伤，为制定取出异位IUD的手术方案提供依据。
五、PP IUD的不良反应和并发症
（一）不良反应
1. 恶露时间延长：放置PP IUD后恶露时间是否延长，不同的临床研究结果存在差异，尚未有由于放置PP IUD影响子宫复旧的报道，也无大出血的病例报告。
2. 出血或疼痛：产后即时放置PP IUD与产后延时放置T形IUD相比，并未增加因出血和疼痛取出率，也未增加产后短期内的出血发生率。点滴出血和不规则出血随PP IUD使用时间的延长而逐渐减轻或消失。
（二）并发症及处理建议
1. 放置手术中子宫穿孔：其预防方法包括，（1）确认子宫收缩良好再放置；（2）建议选择子宫底中部较厚的部位放置；（3）剖宫产术中放置时，术者单手进入腹腔托住子宫底，可清楚感受到固定锥的植入，及时发现子宫穿孔。
2. 感染及PID：为降低感染风险，严格按照适应证和禁忌证筛选使用者；对于性传播感染（STI）高风险的产妇，不放置IUD。放置PP IUD后发生感染时，抗生素的选择要考虑对哺乳的影响。
3. 下移：当超声测量S‐S距离>2.5 cm，需经阴道高清超声或三维超声了解线结是否位于子宫底肌层，判断PP IUD是否应该取出。子宫底肌层的厚度有个体差异，并会因子宫复旧程度而变化，均可造成S‐S距离增加。若确定PP IUD固定位置正常，且整个PP IUD位于宫腔内，不必取出。
4. 子宫外异位：原则上应尽快取出异位的PPIUD。建议：（1）首先通过CT检查确定PP IUD的位置，了解是否损伤了其他器官（如肠壁或膀胱壁）。（2）对于游离于腹腔的异位PP IUD，手术取出IUD前再次定位至关重要，以防IUD游走给手术造成困扰。（3）多数情况下可腹腔镜下取出，器官损伤严重者需开腹取出、同时修补损伤；膀胱内异位时采用膀胱镜取出。
六、PP IUD的取出
1. 一般情况下牵拉尾丝即可取出PP IUD。目前尚无文献报道取出PP IUD时固定锥未降解。
2. 当PP IUD尾丝在子宫颈口不可见时，可以使用宫腔异物钳或专用取器钳夹住铜套牵拉取出。PP IUD是环形尾丝，尾丝是否可见主要取决于宫腔深度。
